Queratometrías por pentacam y método de la historia clínica en hipermétropes con cirugía refractiva previa

INVESTIGACIÓN

 

Queratometrías por pentacam y método de la historia clínica en hipermétropes con cirugía refractiva previa

Keratometries with use of Pentacam and of the medical history method in hypermetropic patients with previous refractive surgery

Dra. Taimi Cárdenas Díaz,I Dra. Rosario Torres Ortega,II Dra. Yeni Corcho Arévalo,III Dr. Armando Capote Cabrera,I Dr. Yoriel Cuan Aguilar,I Dr. Iván Hernández LópezI

I Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
II Hospital Militar "Dr. Carlos J. Finlay". La Habana, Cuba.
III Policlínico Docente "27 de noviembre". La Habana, Cuba.

RESUMEN

Objetivo: comparar las queratometrías obtenidas por el pentacam en ojos hipermétropes operados con excimer láser y la obtenida a través del método de la historia clínica.
Métodos: estudio prospectivo realizado en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", desde marzo a junio del 2011, en 50 ojos de 25 pacientes hipermétropes operados de LASIK, donde se calculó la queratometría promedio mediante el método de la historia clínica y se comparó con los valores de queratometría brindados por el pentacam: valor del ápex corneal de los mapas a color: True Net Power (valor queratométrico total central) y Equivalent K Reading Power (lectura queratométrica equivalente), así como el valor queratométrico total a 3,0 mm y las lecturas equivalentes del programa Holladay Report. Se calculó la queratometría preoperatoria media por la historia clínica y se comparó con la queratometría preoperatoria estimada aportada por el pentacam. El análisis estadístico se realizó con la prueba T para datos pareados, con una significación del 95 %.
Resultados: los valores entre los que no hubo diferencias estadísticas con respecto al obtenido por el método de la historia clínica, fueron la Equivalent K Reading power (lectura queratométrica equivalente), y las lecturas queratométricas equivalentes a 3,4 y 4,5 diámetro, siendo la de 4,5 mm la más exacta. Las queratometrías preoperatorias no mostraron diferencias.
Conclusiones: el pentacam aporta poderes corneales que no difieren de los obtenidos por el método de historia clínica en ojos hipermétropes que tengan cirugía previa con excimer láser.

Palabras clave: queratometría, cirugía refractiva, excimer láser, hipermetropía.

ABSTRACT

Objective: to compare keratometries measured by Pentacam in operated hypermetropic eyes with Excimer Laser and that of the medical history method.
Methods: aprospective study conducted in 50 hypermetropic eyes of 25 patients operated on by LASIK at "Ramón Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology from March to June of 2011. The average keratometry through the medical history method was estimated and compared with the keratometry values provided by Pentacam : value of the corneal apex of color maps, True Net Power (total central keratometric value) and Equivalent K-reading Power(equivalent keratometric reading) as well as the total keratometric value of 3.0 mm and the equivalent readings of Holladay Report program. The mean preoperative keratometry of the medical history was estimated and then compared with the preoperative keratometry measured by Pentacam. The statistical analysis was based on paired t test, using 95 % significance level.
Results: the values that did not show significant statistical differences in comparison with that of the clinical history method were the Equivalent K-reading Power (equivalent keratometric readings) and the equivalent keratometric readings of 3.4 and 4.5 diameters, being 4.5 mm the most exact. The rest of the measurements differed in a significant way. There were differences among the preoperative keratometries.
Conclusion: Pentacam provides corneal powers that did not differ statistically from those of the clinical history method in hypermetropic eyes having previous surgery with Excimer laser.

Keywords: keratometry, refractive surgery, Excimer laser, hypermetropia.

 

INTRODUCCIÓN

Mediante la cirugía refractiva corneal se corrigen los defectos refractivos miópicos, hipermetrópicos y astigmáticos. Dentro de las técnicas más empleadas están la Photorefractive Keratotomy (PRK, siglas en inglés), el Laser Assisted in Situ Keratomileusis (LASIK, siglas en inglés) y el Laser Assisted Subepithelial Keratomileusis (LASEK, siglas en inglés), las cuales tienen en común, obtener resultados visuales satisfactorios para el paciente y mejorar así su calidad de vida.1

Con el decursar de los años comienza a opacificarse el cristalino y disminuye la agudeza visual, por lo que es cada vez más frecuente programar para cirugía de cataratas a pacientes con estos antecedentes. El problema que surge con tales casos es el de calcular una lente intraocular (LIO) de potencia adecuada.1-3 Estos pacientes además poseen una alta expectativa con respecto a la cirugía ya que compararán el resultado de esta con la anterior.

Existen varias dificultades para el cálculo del poder de la LIO en estos casos. El primero de ellos es que el poder refractivo de la córnea, es uno de los principales factores de error, debido a que rutinariamente se toma como poder corneal la queratometría o el poder estimado de la córnea a partir de la medición del radio de curvatura corneal anterior. Este valor es adecuado solo en córneas con asfericidad normal. El índice utilizado de acuerdo al radio de curvatura corneal anterior, es variable según el equipo utilizado, considerándose el más adecuado el de 1,3315 (utilizados por Haigis y Olsen), correspondiente al índice de relación de radios posterior anterior de 82,2 %.4,5 Los queratómetros que utilizan el índice de 1,3375, sobrestiman el poder corneal real en promedio de 0,8 dioptrías (D). Los programas que utilizan este índice de refracción estimado, inducen un factor de corrección para obtener valores más adecuados de cálculo del lente intraocular. El ojo esquemático de Gullstrand, utiliza como radios de curvatura posterior/anterior: 6,8/7,7 equivalente al 88,31 %, muy por arriba de la relación normal.6-10

Las nuevas fórmulas de cálculo de lente intraocular utilizarán valores del poder real más exactas y modificarán el índice de refracción corneal estimado de ± 1,3315, o los reales de la interfase aire-córnea y córnea-humor acuoso. Si se utilizan valores obtenidos por queratometría, a pesar de estar corregidos para el factor de estimación del índice de refracción, si existe una variación de la asfericidad corneal, aberración esférica o de la relación posterior-anterior de los radios de curvatura corneal, este poder queratométrico estimado ya no es el real y produce un error directamente en el poder del LIO calculado. Como el queratómetro mide un área paracentral variable según el queratómetro de 1,8 a 3,2 mm, no logra medir el poder central y por lo tanto, un aplanamiento central que indica un aumento positivo de la asfericidad corneal, producirá una medida de un poder mayor del real de la queratometría, induce el cálculo de un LIO de menor poder y deja una hipermetropía residual.4,10-13 Estos errores incidirán negativamente en el cálculo de la posición efectiva del lente (ELP) utilizado por algunas fórmulas actuales.

No es objetivo del presente trabajo analizar los diferentes métodos disponibles en la actualidad, sin embargo, se sabe que se han propuesto varios métodos para mejorar la estimación del poder dióptrico de la córnea en aquellos ojos sometidos a cirugía refractiva. Estos métodos pueden ser clasificados dependiendo de si se necesitan o no los datos anteriores a dicha cirugía. Aquellos que necesitan los datos precirugía refractiva son: el método de la historia clínica (MHC), la utilización de factores correctores, el método de Feiz-Mannis y la topografía corneal basada en el ajuste del poder refractivo efectivo de la córnea (EffRPadj). Los métodos que no necesitan los datos previos a la cirugía incluyen el método de la lente de contacto (MLC) y el método de Malloney basado en la topografía corneal.

Varios artículos científicos 12,14,15 coinciden que entre los más utilizados se encuentra el MHC, en el cual es necesario conocer los valores queratométricos previos y esto no es siempre posible. Los pacientes cambian de centro asistencial, en algunos no se anotan las queratometrías previas y otras veces el oftalmólogo que los atiende no es el que lo opera al paciente y así solo se disponen del estado actual refractivo del paciente.

Otras tecnologías actuales incluyen la utilización de IOL Master (Carl Zeiss, Meditec, Alemania) con la fórmula de Holladay2,15 con buenos resultados. De todas formas, esta necesita el valor de queratometría prequirúrgica para el cálculo. Si no se dispone de estos datos y se utiliza la opción de lectura queratométrica previa, se está instruyendo al equipo a que utilice un poder de 44 D para calcular el ELP. Esto no siempre es correcto.

Lo ideal para el cirujano es contar con un equipo que mida el poder corneal de manera directa y correcta, sin realizar cálculos. El orbscan y el pentacam son topógrafos modernos que estiman los radios de curvatura anterior y posterior.14-16

El dispositivo del pentacam (Oculus, Wetzlar, Alemania) comprende una cámara rotatoria de Scheimpflug y una hendidura con luz de longitud de onda corta que examina y mide las superficies anterior y posterior de la córnea, el espesor corneal y profundidad de la cámara anterior en 2 seg. La longitud de onda es de 475 nm (luz azul que emite el láser diodo) y realiza 25 000 puntos de mediciones.17

Por todo lo anterior se decidió evaluar las medidas realizadas por el dispositivo del pentacam en ojos hipermétropes operados con cirugía refractiva con excimer láser y compararlas con los valores obtenidos a través del método de la historia clínica (MHC) de estos pacientes.

MÉTODOS

Se realizó un estudio prospectivo a 50 ojos de 25 pacientes que fueron operados de hipermetropía con excimer láser, en el ICO "Ramón Pando Ferrer" durante el período de marzo a junio de 2011. En el estudio se utilizaron los datos queratométricos de la historia clínica preoperatoria del paciente, además de los valores posoperatorios aportados por la pentacámara rotatoria de Scheimpflug (pentacam), con previo consentimiento de los pacientes, a partir de los 3 meses de la cirugía.

El MHC para obtener el poder corneal después de una cirugía refractiva, utiliza la fórmula:

K= Kpre + Rpre Rpo


Donde:

Kpre= poder corneal preoperatorio.
Rpre= refracción preoperatoria.
Rpo= refracción posoperatoria,6,7,12,14 y fue el usado como referencia en este trabajo por ser considerado por muchos autores el patrón estándar para obtener el poder corneal después de cirugía refractiva.5,15.


Se calculó el valor promedio obtenido mediante el MHC y se comparó con los valores de queratometría (K) brindados por el pentacam: valor del ápex corneal de los mapas a color True Net Power (poder corneal neto Verdadero) o valor queratométrico total central (QT) y Equivalent K Reading power (EKRp), así como el True Net Power o valor queratométrico total a 3,0 mm y las Equivalent K Reading (EKR) mostradas en el programa Holladay Report, las cuales brindan valores medidos dentro de anillos con diámetros a 1,0; 2,0; 3,0; 4,0; 4,5; 5,0; 6,0 y 7,0 mm (las medidas a 5,0; 6,0 y 7,0 mm no fueron incluidas en el análisis). Además, se calculó la media de la K preoperatoria recogida en la historia clínica del paciente y se comparó con el promedio de la K preoperatoria estimada (Kpe) aportada por el pentacam.

El análisis estadístico se realizó con la prueba T para datos pareados, con una significación del 95 %. Una diferencia con un valor de p< 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

RESULTADOS

En el estudio la edad promedio de los pacientes fue de 39,2 años ± 3,07 (DS) y el error refractivo preoperatorio medio fue de 2,43 ± 1,01 D. Al 100 % de los pacientes se les realizó LASIK y con un rango de 3 a 7 meses (4,3 como promedio) después de la cirugía se realizaron los exámenes para la presente investigación (tabla 1).

Por el MHC se obtuvo un valor promedio de 46,6 ± 1,72 D. Las mediciones aportadas por el pentacam fueron en al ápex corneal de los mapas a color QT y EKRp 45,7 ± 2,55 D y 46,9 ± 2,39 D respectivamente. El valor queratométrico total (True Net Power) fue de 45,5 ± 1,94 D, mientras el programa Holladay Report aportó los valores de EKR siguientes: a 1,0 mm (47,1 ± 2,46 D), a 2,0 mm (47,1 ± 2,35 D), a 3,0 mm (46,9 ± 2,18 D), a 4,0 mm (46,7 ± 2,02 D) y a 4,5 mm (46,6 ± 1,91 D) (tabla 2).

Las mediciones del pentacam que mostraron diferencias significativas con las obtenidas por el MHC fueron el True Net Power y la QT. Sin embargo, no difirieron de forma significativa la EKR a 4,5 mm (igual a la K del MHC), la EKR a 4,0 mm (una diferencia de - 0,1 D) y la EKR a 3 mm (diferencia de - 0,30 D).(tabla 3).

El valor medio de la K preoperatoria real del paciente y la Kpe del pentacam, presentaron una diferencia media de 0,24 D con una DS de ± 0,25 D lo cual no fue significativo estadísticamente en el análisis con la prueba T para datos pareados (p< 0,05) (tabla 4).

DISCUSIÓN

El cálculo inexacto de la potencia dióptrica de la LIO que se debe implantar en la cirugía de catarata tras la realización de cirugía refractiva es un problema de importancia creciente.

La alteración en la relación entre las caras anterior y posterior de la córnea tras un procedimiento fotorrefractivo y la utilización del índice queratométrico estándar condiciona que la lectura queratométrica aportada por los queratómetros o por los topógrafos sea inexacta, lo que condiciona un error en el cálculo de la ELP y de la potencia de la LIO.1,12

La potencia dióptrica total de la córnea es la suma de la potencia de la cara anterior (lente convexa) y de la posterior (lente cóncava). Tras la cirugía fotorrefractiva se produce un cambio en la curvatura de la superficie anterior, la que se aplana en el caso de la cirugía fotorrefractiva miópica, y se incurva tras la cirugía por hipermetropía, mientras que no cambia la superficie posterior. La queratometría tradicional y la queratometría simulada por la topografía corneal estiman la potencia corneal midiendo los 3,2 mm centrales de la superficie anterior. Para una córnea normal prolata esta asunción es adecuada, pero tras cirugía refractiva la relación se altera.

En la actualidad no existe un método único, aceptado por todos, para el cálculo de la LIO después de CR con excimer láser. El método de cálculo que parece más fiable es el de la historia clínica si disponemos de todos los datos (queratometría y refracción preoperatoria y posoperatoria).5,15 Sin embargo, su exactitud depende de la disponibilidad de datos preoperatorios y muestra una fiabilidad pobre cuando tales datos no están disponibles o son absolutamente imprecisos.4 5,15,18,19

El método ideal para calcular la potencia corneal tras cirugía refractiva se debería basar en mediciones directas de la córnea independientes de la información preoperatoria, lo que evitaría realizar cálculos o inferencias.4,6,16,20-23

El pentacam mide tanto la superficie corneal anterior como la posterior, mediante el cálculo del poder de la superficie anterior usando la diferencia entre el índice refractivo del aire (n= 1) y el índice refractivo para el tejido corneal (n= 1,376). El poder de la superficie posterior es calculado usando la diferencia entre el índice refractivo para el tejido corneal (n= 1,376) y el índice refractivo para el humor acuoso (n= 1,336). Esto proporciona un mapa del poder corneal neto, verdadero, que puede diferir con significancia de los valores topográficos basados en Plácido, los cuales usan un índice refractivo de 1,3375 y no consideran la superficie posterior, especialmente en pacientes con cirugía refractiva previa.24-26

Con respecto a la precisión y repetitividad del examen, existen varios estudios que confirman que esta tecnología es altamente confiable.

Una de las aplicaciones novedosas que aporta el pentacam es el cálculo de las queratometrías "reales" (que el programa denomina EKR, Equivalent K-readings: lecturas queratométricas equivalentes) en córneas operadas con cirugía refractiva. Estos datos queratométricos, según el fabricante, son más precisos que los obtenidos con otros instrumentos, ellos solo pueden ser usados para calcular el poder de la LIO en fórmulas que consideran el origen de la información, como las fórmulas BESSt o Holladay 2.22,23,26,27

En este estudio los valores queratométricos medios EKRp y EKR a 3,0, 4,0 y 4,5 mm calculados a través del programa Holladay Report, no mostraron diferencias estadísticamente significativas respecto al MHC, entre todas las queratometrías que brinda el pentacam. De ellas la EKR a 4,5 mm fue igual a la obtenida por el MHC. Sin embargo, los valores medios del QT, True Net Power y de las EKR a 1 y a 2 mm sí mostraron diferencias estadísticamente significativas al compararlas con los valores del MHC.

Los mapas que calculan la potencia paraxial son el Mean Total Power en el orbscan y el Net Power en el pentacam (poder corneal neto, Verdadero). Los topógrafos de hendidura escaneada permiten medir las caras anterior y posterior de la córnea, por lo que es posible obtener directamente la potencia total de la córnea sumando los valores reales de ambas superficies. Por tanto, podremos evitar las asunciones en que se basan los queratómetros y topógrafos de Plácido (K= 1,3375). Esta K no es la auténtica potencia paraxial de la córnea central, ya que el índice de refracción que mejor aproxima dicho valor es de 1,3315. Sin embargo, 1,3375 es el valor que utilizan las fórmulas de vergencia más empleadas. Por tanto, los valores obtenidos con el orbscan y el pentacam se convierten mediante la suma de un factor a un equivalente del índice queratométrico estándar K (1,3375): para el pentacam Net Power sería + 0,95 y + 1,1 para el orbscam Mean Total Power.20

En este estudio el True Net Power fue el que se alejó más, pues mostró una diferencia de 1,1 D aunque si le aplicamos el factor de corrección antes expuesto, de 45,5 D, pasaría a 46,5 D, por lo que en este caso la diferencia sería de solo 0,1 D y por tanto no tendría significación estadística ni clínica. Según el manual del pentacam en el mapa True Net Power, se tienen en cuenta las caras anterior y posterior de la córnea para la lectura de las queratometrías por lo que estas deben ser bastantes fieles en los pacientes que han sido operados de cirugía refractiva previamente, sin embargo, en ese mismo texto sus autores no recomiendan el uso directo de este valor para el cálculo de la LIO en este tipo de paciente.

En un estudio realizado por Kim SW y otros, y publicado en el 2009, donde utilizan el mapa True Net Power del pentacam para medir el poder corneal en 30 ojos de pacientes operados de cirugía refractiva, los autores refieren haber obtenido buenos resultados refractivos poscirugía de catarata, donde concluyen que sí pueden ser usadas las lecturas queratométricas de este mapa en este tipo de pacientes para el cálculo de la LIO.26

En la literatura no se encontraron trabajos similares en pacientes hipermétropes, que permitieran realizar una comparación con los presentes resultados. Pero sí existen estudios en pacientes miopes donde los resultados difieren relativamente, por ejemplo, en el Instituto Oftalmológico "Ramón Pando Ferrer" el pasado año se realizó una investigación similar a esta pero en miopes, donde se obtuvieron valores medios de las EKR a 1,0; 2,0; 3,0 y 4,0 mm sin diferencias estadísticamente significativas al compararlas con las del MHC y de ellas la EKR a 3,0 mm arrojó el poder corneal más cercano al valor tomado como referencia.22 Estos valores coincidieron con los de otros estudios consultados, donde los autores encuentran la mayor similitud a los valores queratométricos del MHC en el poder corneal aportado por las EKR del programa Holladay Report, dentro de una serie de mediciones queratométricas realizadas por el pentacam en pacientes con CR con excimer láser.26,27

El Holladay Report intenta, al poner a disposición las EKR, reflejar con más exactitud el cambio obtenido tras la cirugía refractiva, en un esfuerzo por mejorar el cálculo del poder de la LIO en estos casos.16,17,26,27 El software de la unidad evalúa las medidas tomadas de la superficie corneal central anterior y las ajusta al reflejar la diferencia en el poder de la superficie posterior de la córnea para la media de la población.

En cuanto a la relación entre la K preoperatoria y la K preoperatoria estimada del pentacam se obtuvo solo una diferencia media de -0,24 ± 0,25 D sin significación estadística (p< 0,05).

En el estudio realizado en pacientes miopes los valores de la K preoperatoria y los de la Kpe del pentacam fueron muy similares por lo que los autores de dicha investigación refieren que ese valor podría ser útil para aplicarlo en la fórmula de Doble-K propuesta por el Dr. Aramberri24 así como en otros métodos que requieran de este dato y que por alguna razón no esté disponible o no sea confiable; además esos resultados coincidieron con los expuestos por Savini y otros5 en un estudio realizado utilizando el pentacam en pacientes operados de cirugía refractiva.

Los resultados expuestos en el presente estudio, nos motivan a continuar investigando y profundizando en la atención y conducta de los pacientes hipermétropes previamente operados por cirugía refractiva con catarata antes de decidir si realizar el cálculo de la LIO mediante las queratometrías obtenidas por el pentacam.

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Recibido: 15 de marzo de 2012.
Aprobado: 20 de septiembre de 2012.

Dra. Taimi Cárdenas Díaz. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 e/ 31 y 41 Marianao. La Habana, Cuba.
Correo electrónico: taimicar@infomed.sld.cu