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Investigación
Comportamiento de la presión intraocular en pacientes operados de catarata por facoemulsificación
Behavior of intraocular pressure in patients undergoing phacoemulsification cataract surgery
Juan
Raúl Hernández Silva 1*
Flavia Massano de
Oliveira1
Heidy Hernández
Ramos1
Elianne Perera Miniet
1
Meisy Ramos López1
Lissete Sánchez
Acosta1
Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
* Autor para la correspondencia. Correo electrónico: jrhs@infomed.sld.cu
RESUMEN
Objetivo:
Evaluar el comportamiento de la presión intraocular posterior a la cirugía
de catarata por facoemulsificación.
Métodos: Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo de
serie de casos en pacientes atendidos en el Servicio de Microcirugía Ocular
en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer"
en dos años. La muestra estuvo conformada por 63 ojos operados por un mismo
cirujano y que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.
Las variables del estudio fueron presión intraocular preoperatoria y posoperatoria,
mejor agudeza visual con corrección y sin ella, antecedentes patológicos
personales y oculares de glaucoma, sexo, dureza del cristalino según LOCS
III, equivalente esférico esperado y obtenido y astigmatismo medio inducido
por la cirugía.
Resultados: En el estudio predominaron los pacientes del sexo femenino,
sin antecedente de glaucoma ni de hipertensión arterial, con dureza del
cristalino III y IV. La presión intraocular media más elevada se observó
a las 24 horas posterior a la cirugía (p= 0,002), para los grupos
de dureza del cristalino ll, lll y lV, la cual disminuyó en los pacientes
con antecedentes de glaucoma desde el posoperatorio inmediato. No se encontró
relación entre la variación de la presión intraocular media y
el antecedente de hipertensión arterial. La mejor agudeza visual corregida
posoperatoria mejoró significativamente ( p= 0,000). El componente
esférico obtenido no presentó diferencias significativas respecto
al esperado. La diferencia de la media del cilindro preoperatorio y posoperatorio
fue significativa (p= 0,000).
Conclusión:
La facoemulsificación reduce de modo efectivo la presión intraocular
en sujetos glaucomatosos y no glaucomatosos.
Palabras clave: Catarata; facoemulsificación; presión intraocular.
ABSTRACT
Objective:
Evaluate the behavior of intraocular pressure after phacoemulsification cataract
surgery.
Methods:
A prospective descriptive case-series study was conducted of patients attending
the Ocular Microsurgery Service of Ramón Pando Ferrer Cuban Institute of
Ophthalmology in a period of two years. The sample was 63 eyes operated on by
the same surgeon and meeting the inclusion and exclusion criteria. The study
variables were pre- and postoperative intraocular pressure, best visual acuity
with and without correction, personal pathological antecedents, a history of
ocular glaucoma, sex, crystalline lens hardness by LOCS III, expected and obtained
spherical equivalent, and surgery-induced medial astigmatism. Results:
A predominance was found of female patients without a history of glaucoma or
hypertension and a crystalline lens hardness of III and IV. The highest mean
intraocular pressure was observed 24 hours after surgery (p= 0.002) in
crystalline hardness groups II, III and IV. Mean intraocular pressure decreased
in patients with glaucoma antecedents as of the immediate postoperative period.
No relationship was found between mean intraocular pressure variation and hypertension
antecedents. The best corrected postoperative visual acuity improved significantly
(p= 0.000). No significant differences were observed between the expected
and the obtained spherical component. The difference between the mean pre- and
post-operative cylinder was significant (p= 0.000).
Conclusion:
Phacoemulsification effectively reduces intraocular pressure in glaucoma and
non-glaucoma patients.
Key words: Cataract; phacoemulsification; intraocular pressure.
Recibido:
16/10/2018
Aprobado: 20/12/2018
INTRODUCCIÓN
La catarata y el glaucoma son las dos causas más frecuentes de pérdida de visión en la población de la tercera edad. La catarata es una de las enfermedades más frecuentes en la Oftalmología, y la principal causa de ceguera reversible en el mundo. Se define como la opacidad del cristalino por diversas causas, lo cual impide que la luz pase y estimule adecuadamente la retina.(1) Por otra parte, el glaucoma es la principal causa de pérdida irreversible de la visión, y se define como una neuropatía óptica, caracterizada por un patrón específico de daño en la cabeza del nervio óptico y en el campo visual, de causa multifactorial,(1) donde la elevación de la presión intraocular (PIO) constituye el más importante factor de riesgo para el desarrollo del daño glaucomatoso.(2) Ambas entidades aparecen asociadas, cada vez en un mayor número de pacientes, por el aumento de la prevalencia de ambas enfermedades con la edad. En el año 2010, la Organización Mundial de Salud (OMS) estimó que la catarata había provocado ceguera reversible en 17 millones de personas, el 47,8 % de la población mundial, y representaba el 37 % de personas ciegas en todo el mundo. Señaló además que esas cifras aumentarían hasta 40 millones en el año 2020. (3,4)
Según el Rapid Assessment of Cataract Surgical Services (RACCS) -programa realizado en La Habana, Cuba- en el año 2005 en una muestra de 2 760 personas mayores de 50 años (con una cobertura de 98,3 % de la muestra) se estimó un total de 10 184 pacientes ciegos, y 47 529 ojos ciegos por catarata, lo que representa una prevalencia de ceguera de 2,4 %. La catarata constituye el 50 % de las causas de ceguera.(4) El tratamiento de la catarata hasta el momento es quirúrgico. La técnica más actual y con mayor rango de seguridad y estabilidad en los resultados es la facoemulsificación,(1) con implante de lente intraocular (LIO) de cámara posterior. Ha pasado a ser planteada por algunos autores como una terapéutica a utilizar en algunos tipos de glaucomas en aras de lograr la disminución de la presión intraocular.(5,6)
Desde hace varios años se vienen estudiando los cambios de la PIO posfacoemulsificación en pacientes glaucomatosos o no. Los estudios confirman que la PIO puede tener grandes fluctuaciones, desde hipertensión ocular hasta hipotonía marcada.(7,8) Para la mayoría de los casos, en ausencia de complicaciones, lo que se espera es una reducción de 1-5 mmHg.(9) Esta reducción varía entre los pacientes,(10) y conocer los factores que ayudan a predecirla podría ser beneficioso para la sincronización de la intervención quirúrgica.
La facoemulsificación y el implante de lente intraocular reconfigura el segmento anterior a su posición anterior en la vida; mejora la función de la malla trabecular y las válvulas en el canal de Schlemm, lo que aumenta la posibilidad de salida del humor acuoso y, por tanto, disminuye la PIO.(11) Durante las primeras 24 horas posfacoemulsificación, una elevación de la PIO es común; los ojos con valores de tensión ocular preoperatoria elevada son más propensos a tener mayores picos hipertensivos después de la cirugía.(12)
A pesar de que está bien reconocido que la facoemulsificación puede inducir una reducción sostenida de la PIO, hay varias limitaciones en los estudios que han evaluado la magnitud de este efecto. (9) Las implicaciones de la disminución de la PIO posfacoemulsificación, en los algoritmos médicos y quirúrgicos de los pacientes con glaucoma de ángulo abierto y cataratas coexistentes, siguen sin estar claros. Por el contrario, los importantes beneficios de la cirugía de catarata en pacientes con glaucoma de ángulo cerrado agudo y crónico se han estudiado bien y son aceptados porque la reducción de la PIO obtenida en estos pacientes suele ser mayor que las observadas en pacientes con ángulos abiertos.(12)
Teniendo en consideración que el número de casos de cataratas y glaucoma aumenta a medida que la población envejece, es oportuno continuar realizando estudios que permitan examinar más de cerca el efecto de reducción de la PIO posfacoemulsificación. Esta cirugía podría llegar a demostrar que es una opción viable para el tratamiento, o incluso la prevención de glaucomas, ya que las estadísticas actuales recogen resultados muy alentadores en los pacientes sometidos a este proceder,(13) por lo que el objetivo de esta investigación fue evaluar el comportamiento de la presión intraocular en pacientes operados de catarata por facoemulsificación en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer".
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo longitudinal de serie de casos en pacientes que acudieron al Servicio de Microcirugía Ocular en el Instituto Cubano de Oftalmología (ICO) “Ramón Pando Ferrer” en el periodo de enero del año 2015 a enero de 2017. La muestra estuvo conformada por 63 ojos que fueron operados de catarata por facoemulsificación por un mismo cirujano y que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.
Los criterios de inclusión observados incluyen pacientes operados de catarata senil (por un mismo cirujano) mediante facoemulsificación, con antecedentes de glaucoma tratado o sin este antecedente, que aceptaron voluntariamente formar parte del estudio a través de la emisión del consentimiento informado. Los criterios de exclusión se aplicaron a los pacientes que presentaron trastornos corneales (distrofias, degeneraciones), con antecedentes de traumas oculares previos a la cirugía, diagnosticados con anomalías oculares congénitas o portadores de glaucoma secundario. Las variables del estudio fueron presión intraocular preoperatoria y posoperatoria (tonometría de aplicación por medio de un tonómetro de aplanamiento de Goldman para medir la presión intraocular y se consideró valor normal cuando este era igual o menor de 21 mmHg y elevada cuando se encontraba por encima de 21 mmHg), mejor agudeza visual con corrección y sin ella medida con la cartilla de Snellen, antecedentes patológicos personales y oculares de glaucoma e hipertensión arterial (HTA), sexo, dureza del cristalino según LOCS III, equivalente esférico preoperatorio esperado y obtenido, así como astigmatismo medio inducido por la cirugía. El examen del segmento anterior se realizó a través de la lámpara de hendidura (Carl Zeiss); la queratometría se realizó con el autorrefractómetro/queratómetro (TOPCON RK-8800).
En todos los pacientes se realizó facoemulsificación por la técnica de prechop. Posteriormente a la instilación de iodopovidona al 5 % y lidocaína en colirio, se realizó una incisión en nasal superior con un bisturí de 20 grados. Se instila intracameralmente lidocaína sin preservo al 2 % y viscoelástico hasta conformar totalmente el espacio de la cámara anterior. Se realiza por temporal la incisión principal con el bisturí de 2,8 mm; con la pinza de Utrata se realiza capsulorexis e hidrodisección; se inyecta viscoelástico; se introducen 2 chopper de Nagahara y se fractura en 4 piezas el núcleo del cristalino; se emulsifica cada uno de los cuartos del cristalino, se aspira el epinúcleo y la corteza ayudados por el sistema de irrigación aspiración bimanual. Se inyectan el viscoelástico y el LIO plegable por el lado temporal con un inyector, se aspira el material viscoelástico, se coloca cefuroxima intracameral y con suero fisiológico se presuriza la cámara anterior y se edematiza el estroma de la córnea alrededor de ambas incisiones.
La información de las hojas de los exámenes de la línea de catarata se recogió en una planilla con las cuales se confeccionó una base de datos en el sistema operativo Microsoft Excel. Para el análisis se hicieron comparaciones, se calculó la media, así como los intervalos de confianza para las variables cuantitativas. Se utilizó la prueba t de Student para datos pareados y la prueba t de Student con desigualdad de varianza para datos independientes según los grupos a comparar.
La investigación estuvo justificada desde el punto de vista ético, pues se realizó de acuerdo con lo que está establecido en el Sistema Nacional de Salud y previsto en la Ley No. 41 de Salud Pública. El desarrollo de la investigación contó con la aprobación del Consejo Científico y del Comité de Ética de la investigación del ICO "Ramón Pando Ferrer". Se tuvo en cuenta en todo momento la obtención del consentimiento informado para su aplicación, y para la participación en la investigación se garantizó la confidencialidad de la información y el anonimato de los pacientes. La información obtenida solo fue utilizada para fines científicos y docentes.
RESULTADOS
La tabla 1 presenta las características del grupo de estudio, donde predominaron los pacientes del sexo femenino (65,10 %), sin antecedente de glaucoma (65,10 %), sin antecedente de hipertensión arterial (52,40 %) y dureza del cristalino III y IV (61,90 %).
La PIO posoperatoria media más elevada se observó a las 24 horas de la cirugía (19,0 mmHg). Se encontró un incremento de 3,5 mmHg a las 24 horas en relación con el preoperatorio, lo cual fue significativo (p= 0,002); con disminución en las consultas posteriores respecto al preoperatorio en 2,90 mmHg a los 7 días y a 2,70 mmHg a los 30 días (p= 0,000) (tabla 2).
A pesar de no encontrar una diferencia significativa de la PIO media posoperatoria a las 24 horas en relación con el sexo (p= 0,135), el femenino tuvo un aumento de la PIO de 4,80 mmHg (31,20 %) a las 24 horas en relación con el preoperatorio, y disminuyó en las consultas posteriores (tabla 3).
La tabla 4 presenta la PIO media, donde al mes del posoperatorio los valores de esta fueron significativamente mayores en pacientes con antecedente de glaucoma (p= 0,02), a pesar de que la reducción de la PIO en mmHg fue mayor en los pacientes con glaucoma (p= 0,02 ).
A pesar de no encontrar diferencia significativa, hubo un incremento de la PIO media tanto para los pacientes con dureza del cristalino grado ll, como en el lll y en el IV a las 24 horas (20,05 y 18,31 mmHg respectivamente), como muestra la tabla 6.
La mejor agudeza visual corregida posoperatoria mejoró de 0,25 a 0,94 de manera significativa (p= 0,000). El componente esférico obtenido no presentó diferencias significativas respecto al esperado. La media del cilindro preoperatorio fue de -0,50 y la del posoperatorio fue de -1,20 D con una p= 0,000 significativa (tabla 7).
DISCUSIÓN
En las investigaciones consultadas predominó el sexo femenino. Lancu y otros(14) encontraron en su estudio 61,5 % de mujeres; Lucas(15) refirió en su estudio que 59 % de los pacientes fueron de sexo femenino que se asemeja a los resultados de esta investigación. Slabaugh y otros(16) encontraron un número significativo de pacientes glaucomatosos, a quienes se les realizó facoemulsificación, al contrario de este estudio. La bibliografía consultada no se refiere a la variación de la PIO en pacientes con antecedente de hipertensión arterial u otros antecedentes sistémicos. Tampoco se encontraron datos relacionados con la dureza del cristalino.
En relación con los resultados de la PIO media en diferentes periodos de tiempo, Morales y otros(12) encontraron en el preoperatorio 17 ± 1,4 mmHg y en el posoperatorio 14,7 ± 1,3 mmHg. Brown y otros(17) encontraron el 18 % de reducción de la PIO media en relación con el preoperatorio. Mitra y otros(18) reportaron una PIO media de 15,05 ± 3,72 mmHg, la cual decreció a 11,74 ± 2,48 mmHg a la semana (7 ± 2 días) y a 11,85 ± 2,34 mmHg a las 6 semanas (45 ± 3 días) en el posoperatorio. Bilak y otros (19) plantean una reducción significativa de la PIO posoperatoria (p< 0,01) al mes de la cirugía y en su análisis de regresión refiere que el valor de reducción depende del valor preoperatorio según el coeficiente beta estandarizado (-0,649). El Ocular Hypertension Treatment Study (20) concluyó que en pacientes sometidos a la cirugía de catarata con PIO preoperatoria en rangos < 22,3 mmHg, el valor de cambio posoperatorio fue de -11,0 % ± 13,1 %.
Cagini y otros(21) reportaron el 28 % de reducción de la PIO a las 24 horas, que diverge de los resultados de este estudio. Otros autores presentan resultados similares a los de la presente investigación en cuanto a la PIO y el sexo, como Lancu y otros(14) en su estudio, en el que el 61,5 % eran del sexo femenino y el 38,5 % del masculino, sin diferencias significativas en relación con el comportamiento de la PIO. Mitra y otros(18) encontraron una p= 0,995 no significativa en la reducción de la PIO basados en el sexo.
Chen y otros(22) en su estudio reportaron una reducción de la PIO en un 13 % en pacientes con glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), y Morales y otros(12) reportan disminución significativa de la PIO posoperatoria (p> 0,05). En el glaucoma primario de angulo abierto en relación con el glaucoma primario de angulo cerrado y pseudoexfoliativo, Mitra y otros(18) reportan que la PIO en los pacientes glaucomatosos disminuyó en un 38,3 % ± 16,2, y concluyeron que después de la facoemulsificación con implante de LIO la PIO disminuye significativamente en todos los ojos, pero esta reducción es mayor en los de mayor PIO preoperatorio, lo que coincide con esta investigación.
Gupta(23) encontró en pacientes glaucomatosos PIO> 30 mmHg un día después de una facoemulsificación de rutina sin complicaciones y este valor no se modifica, aunque se use acetazolamida profiláctica; Slabaugh y otros(16) encontraron un número significativo de pacientes con glaucoma a quienes se les realizó facoemulsificación, los cuales presentaron picos de PIO elevados en el posoperatorio inmediato y requirieron tratamiento para el control de esta, que diverge con este estudio.
Los resultados refractivos, según algunos autores, son inferiores. Tal es el caso de Morales y otros,(12) quienes reportaron un 73 % de los ojos que mejoraron en al menos 2 líneas su MAVC; No hay reporte bibliográfico del componente esférico. Chang y otros(24) observaron que en ojos con corta longitud axil y baja PIO preoperatoria puede aumentar el astigmatismo inducido en facoemulsificación con incisiones mayores de 2,75 mm, no así en las de 2,2 mm.
Concluimos que la facoemulsificación reduce de modo efectivo la presión intraocular en sujetos glaucomatosos y no glaucomatosos. El resultado hipotensor de la facoemulsificación no depende de la edad, la dureza del cristalino, ni la hipertensión, y mejora de forma significativa la mejor agudeza visual sin corrección y con corrección, con un bajo agujero macular idiopático y un equivalente esférico resultante similar al planificado.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que en este trabajo no existe conflicto de intereses.
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