Revisión

Influencia de la diabetes mellitus en la superficie ocular

Influence of diabetes mellitus in the ocular surface

Ledisleydy Cárdenas Monzón^1*
Yairan Negrin-Caceres¹

¹Hospital Universitario "Arnaldo Milián Castro". Villa Clara. Cuba.

^*Autor para la correspondencia. ledisleydycm@infomed.sld.cu

La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades sistémicas más comunes a nivel mundial con una prevalencia en incremento y una elevada tasa de mortalidad. La retinopatía diabética es una de las principales causas de ceguera en todas las latitudes del mundo. Aunque otras enfermedades oculares secundarias a diabetes también causan ceguera, su influencia en la superficie ocular es poco estudiada; sin embargo, el 73,6 % de los pacientes diabéticos tipo 2 sufren de complicaciones corneales o de la superficie ocular. Se realizó una revisión de la bibliografía actualizada en idiomas español e inglés, a la que se pudo acceder, disponible en textos completos y resúmenes en bases de datos como PubMed, Ebsco, Google Académico y Scielo. Además, se consultaron novedosos artículos en prestigiosas revistas especializadas, con el objetivo de brindar información actualizada sobre la influencia de la diabetes en la superficie ocular. La diabetes mellitus tiene un impacto adverso en la superficie ocular. La gravedad de la neuropatía corneal diabética se correlaciona con la neuropatía periférica diabética. El estudio de la superficie ocular, así como de la retina, es importante para el tratamiento óptimo de la diabetes. Se han introducido novedosas opciones terapéuticas, pero todavía hay muchas en fase investigativa para los trastornos de la superficie ocular asociados con la diabetes.

Palabras clave: Diabetes mellitus; superficie ocular; queratopatía; neuropatía corneal diabética.

Diabetes mellitus (DM) is one of the most common systemic diseases worldwide with an increasing prevalence and a high mortality rate. Diabetic retinopathy is one of the leading causes of blindness in all the latitudes of the world. Although other eye diseases secondary to diabetes also cause blindness, such influence on the ocular surface is poorly studied; however, 73.6% of type 2 diabetic patients suffer from corneal or ocular surface complications. A review of the available updated bibliography in Spanish and English languages was carried out from full texts and abstracts in databases such as PubMed, Ebsco, Google Scholar, and Scielo. In addition, novel articles were consulted in prestigious specialized journals, with the aim of providing updated information on the influence of diabetes on the ocular surface. Diabetes mellitus has an adverse impact on the ocular surface. The severity of diabetic corneal neuropathy correlates with diabetic peripheral neuropathy. The study of the ocular surface, as well as the retina, is important for the optimal treatment of diabetes. Novel therapeutic options have been introduced, but there are still many in the investigative phase for ocular surface disorders associated with diabetes.

Keywords: Diabetes mellitus; ocular surface; keratopathy; diabetic corneal neuropathy.

Recibido: 16/07/2019
Aceptado: 23/08/2019

INTRODUCCIÓN

La diabetes mellitus (DM) se define como una enfermedad crónica que ocurre cuando el páncreas no produce suficiente insulina, o cuando el cuerpo no puede utilizar eficazmente la insulina producida. Constituye un gran problema de salud pública global y a su vez una de las enfermedades sistémicas más frecuentes en el mundo, con una prevalencia en incremento. Se informó de que la diabetes afectó 366 millones de personas en todo el mundo en el año 2011 y se estima que se afectarán 555 y 640 millones para los años 2030 y 2040 respectivamente.⁽¹⁾ Esta enfermedad se asocia con una mortalidad prematura en países de todas las latitudes, dada por sus complicaciones macrovasculares como la enfermedad cardiovascular, y las complicaciones microvasculares, donde figuran la nefropatía que conduce a fallo renal, la neuropatía diabética y la retinopatía diabética con un elevado potencial de ceguera.⁽²⁾

La retinopatía diabética es la principal causa de ceguera en personas entre 25 y 74 años de edad en los Estados Unidos, lo que representa alrededor de 8 000 nuevos casos de ceguera cada año.⁽³⁾ Del mismo modo, otras enfermedades oculares, como la catarata y el edema macular, también se desarrollan como resultado de la hiperglucemia crónica en el 28-60 %, lo que también puede tributar a una discapacidad visual o a la ceguera. Mientras que las complicaciones retinales de la diabetes son ampliamente reconocidas por oftalmólogos, sus efectos sobre la córnea, la conjuntiva y las glándulas lagrimales son poco estudiados.^(2,4) Sin embargo, resultados de investigaciones clínicas plantean que hasta el 73,6 % de los pacientes diabéticos tipo 2 sufren de complicaciones corneales o de la superficie ocular per se.⁽⁵⁾ Con el propósito de brindar información actualizada sobre la influencia de la diabetes en la superficie ocular, se realizó una revisión de la bibliografía reciente disponible en idiomas español e inglés, a la que se pudo acceder, disponible en textos completos y resúmenes en algunas bases de datos como PubMed, Ebsco, Google Académico, Scielo, entre otras. Además, se consultaron novedosos artículos en prestigiosas revistas especializadas.

DIABETES MELLITUS Y LA SUPERFICIE OCULAR

Manifestaciones corneales en la diabetes mellitus

El epitelio corneal desempeña un papel importante como sistema de defensa de la superficie ocular al proporcionar una barrera física e inmunológica a los agentes orgánicos e inorgánicos externos. La inervación de la córnea se deriva de la división oftálmica del nervio trigémino. Proporciona un gran número de receptores sensoriales, tales como las fibras mielínicas A y amielínicas C en un total aproximado de 7 000 terminaciones nerviosas libres epiteliales por milímetro cuadrado, los cuales son 300-600 veces mayor que la de la piel, lo que le confiere la propiedad de ser la estructura más densamente inervada en los seres humanos. Sus fibras nerviosas juegan un importante papel neurotrófico en el desarrollo de una superficie corneal sana.⁽⁶⁾

Las alteraciones en las córneas diabéticas observadas clínicamente incluyen aumento de su grosor, defectos epiteliales, fragilidad epitelial y erosiones recurrentes, úlceras, edema, queratitis punteada superficial, reparación tardía e incompleta de la herida, cambios endoteliales y neuropatía dada por una menor sensibilidad corneal. La neuropatía corneal diabética, la autofluorescencia corneal (posiblemente por la acumulación de productos finales de glicación avanzada), y la fragilidad epitelial se incrementan en pacientes con retinopatía diabética. Al igual que la retina diabética, la córnea en diabéticos también se ve afectada por la dislipidemia, con un mayor contenido de esfingosinas y ceramidas.⁽³⁾ La figura 1 brinda información que avala, desde el punto de vista etiopatogénico, lo antes descrito.

La hiperglicemia y la formación de productos finales de glicación avanzada tienen efectos distintos en diferentes partes de la córnea, lo que resulta en tres tipos principales de disfunción tisular con efectos fisiológicos que se pueden medir:

La glucosa en sangre elevada promueve la liberación de IGFBP3, que -a su vez- inhibe competitivamente IGF-1, mientras que TGFb3, EGFR, CNTF se suprimen en estados hiperglucémico. Como resultado final se obtiene una reducción en la proliferación de células epiteliales y un aumento de la apoptosis; ambos afectan la cicatrización de las heridas epiteliales.^(7,9) El daño neuronal es un defecto clave en la DM. La hiperglucemia prolongada resulta en la acumulación de productos finales de glicación avanzada, que promueve la inflamación y el estrés oxidativo.^(7,10) El factor de crecimiento nervioso y los esfingolípidos son claves para la salud neuronal y la formación de mielina; sin embargo, su producción se inhibe en estados hiperglucémicos.⁽⁷⁾ La hiperglucemia prolongada también resulta en pérdida de células endoteliales y deterioro en la función de la bomba. Aparte de estos procesos, la hinchazón del estroma corneal (la mayor parte de la córnea) puede responder a la pérdida de la barrera epitelial, la reticulación del colágeno del estroma y la pérdida de la bomba endotelial. La inervación sensorial de la córnea es un determinante importante de la salud epitelial y de la capacidad de curación. Esto puede estar mediado por la secreción de la sustancia P, por los nervios y la unión al receptor neuroquinina-1 en las células epiteliales.⁽⁷⁾

Los cambios morfológicos en los nervios sensoriales corneales, asociados con la hiperglucemia prolongada, se han caracterizado bien en varios tejidos con pérdida en las terminaciones nerviosas y aumento de la tortuosidad de los haces de fibra restantes. Los daños en las neuronas sensoriales influyen directamente en la integridad del epitelio, el estroma y el endotelio; ralentiza o detiene la mitosis y provoca una regeneración de tejido reducida. Eventualmente, la presencia de daño del nervio periférico puede dar lugar a degeneración epitelial a medida que las células epiteliales se hinchan, pierden microvellosidades, y generan láminas basales anormales que resultan en erosiones corneales recurrentes, queratitis y defectos epiteliales persistentes, por la disminución de la sensibilidad corneal.⁽¹¹⁾ Se plantea que la cicatrización y la reepitelización de las heridas suprimidas comúnmente, asociadas con la diabetes, se deben a la débil adherencia entre el epitelio y la membrana basal subyacente, lo que determina un mayor riesgo de desarrollar ulceración corneal.^(12,13) Estos cambios pueden conducir a la ceguera, lo que subraya la importancia de tener en cuenta el impacto de DM en la superficie ocular. A diferencia de otras áreas del cuerpo, los nervios de la córnea se pueden visualizar fácilmente en el estroma corneal anterior transparente mediante técnicas de imagen modernas en escenarios clínicos sin procedimientos de biopsia invasivos. Esencialmente, estos hallazgos in vivo han sido confirmados por estudios cadavéricos.⁽¹⁴⁾

Aportes de la microscopia confocal

La microscopia confocal es una prueba diagnóstica rápida, no invasiva y fiable, que permite identificar una neuropatía diabética subclínica mediante la visualización directa de los cambios sutiles de los nervios corneales en vivo. Es posible evaluar la densidad y la longitud de sus fibras, sus ramas y su tortuosidad, principalmente en el plexo nervioso subbasal, donde acontecen los cambios neurales más relevantes relacionados con la diabetes, más que en los nervios estromales (Fig. 2).^(14,15,16)

Algunos autores coinciden en que existe un sector inferonasal en córnea periférica, donde el plexo nervioso subbasal adquiere un patrón único en espiral a favor de las manecillas del reloj, al que le denominan "área en espiral". Por sus características, sugieren que puede ser el punto de referencia más confiable para la evaluación longitudinal e intervencionista del plexo nervioso subbasal corneal en pacientes diabéticos portadores de neuropatía periférica (Fig. 3).⁽¹⁷⁾

Cambios en nervios corneales como ventana de la retinopatía y neuropatía diabética

Numerosos estudios recientes reportan estrecha asociación entre la neuropatía periférica, la retinopatía diabética y la neuropatía corneal, y atribuyen a este último un importante valor predictivo para la enfermedad sistémica. En este sentido, consideran que los cambios en las células de la córnea y las fibras nerviosas predicen el desarrollo de la retinopatía diabética; las alteraciones del plexo nervioso subbasal corneal progresan en paralelo con la retinopatía diabética; y la neuropatía periférica, y los cambios en las fibras nerviosas de la córnea se pueden detectar previamente a la neuropatía diabética periférica en otras partes del cuerpo, por la alta densidad de las fibras nerviosas en la córnea^(18,19,20) Por tanto, así como el examen de la retina puede ser una ventana a los cambios vasculares sistémicos en individuos diabéticos, la visualización de los nervios de la córnea también puede brindar un pronóstico a los cambios neuropáticos sistémicos periféricos.

Compromiso de la conjuntiva

Las alteraciones de la conjuntiva son comunes en pacientes diabéticos y generalmente incluyen alteraciones microvasculares, en parte similares a las de la retina, específicamente la pérdida de capilares, la dilatación macrovascular, la desigual distribución de vasos y un bajo número de células caliciformes.⁽²¹⁾

Algunos autores coinciden en que la conjuntiva diabética con ojo seco muestra un aumento de las citoquinas proinflamatorias. La flora conjuntival parece ser anormal, ya que se ha demostrado un porcentaje significativamente mayor de cultivos positivos que los pacientes no diabéticos. El patrón de cepas bacterianas predominantes (principalmente Staphylococcus) también difiere de los sujetos de control con bacterias Gram-negativas y son más comunes. ⁽²²⁾

Síndrome de ojo seco