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Presentación de caso
Valor del ultrasonido en el diagnóstico de los tumores del saco lagrimal
Value of the ultrasound in the diagnosis of lacrimal sac tumor
Lesly Solís Alfonso1* 0000-0001-6329-4657
Irene Rojas Rondón1
0000-0002-7925-1149
Lázaro Vigoa
Aranguren1 0000-0001-7378-7666
Bárbara González
Pereira1 0000-0002-7401-4961
1Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
* Autor para la correspondencia. leslysa@infomed.sld.cu
RESUMEN
Los tumores del saco lagrimal son extremadamente raros, y el benigno primario más común es el papiloma escamoso. Clínicamente se manifiestan como una zona de tumefacción en la región cantal medial, asociado a epifora y dacriocistitis crónica-recurrente. Dentro de las pruebas de imagen recomendadas están: dacriocistografía, tomografía computarizada, resonancia magnética y dacrioescintifotografía. Sin embargo, muy pocos sugieren el uso del ultrasonido. Se presenta el caso de un papiloma mixto del saco lagrimal diagnosticado por ultrasonido. Se trata de una paciente femenina de 39 años, quien fue remitida por cuadros repetidos de dacriocistitis derecha en los últimos 3 años. En consulta se constató celulitis preseptal ipsolateral, por lo que se indicó antibiótico-terapia, y se logró la remisión de los signos inflamatorios agudos, pero persistió el aumento del volumen cantal medial derecho. La vía lagrimal se exploró y se comprobó que estaba obstruida. Se realizó ultrasonido, donde el saco lagrimal derecho apareció ocupado por una masa ecogénica, que se extendía al conducto lacrimonasal y mostraba ligera vascularidad. Seguidamente se hizo tomografía computarizada, y se confirmaron los hallazgos ecográficos, pero sin lograr delimitar la lesión intrasaco descrita, aún tras la administración de contraste yodado endovenoso. Se sugirió dacriocistitis crónica derecha, secundaria al tumor intrasaco de aspecto benigno, probable papiloma, por lo que se efectuó cirugía y examen histopatológico que ratificaron dicho diagnóstico. En conclusión, el ultrasonido del saco lagrimal es un método complementario de gran valor, que en algunos casos hará el diagnóstico, y en otros brindará información que optimizará la decisión de quienes serían tributarios a estudios más complejos.
Palabras clave : Tumores del saco lagrimal; papiloma; ultrasonido; dacriocistitis crónica recurrente.
ABSTRACT
Lacrimal
sac tumors are extremely rare, and the most common benign primary is squamous
papilloma. Clinically, they manifest as a zone of swelling in the medial canthal
region, associated with epiphora and chronic-recurrent dacryocystitis. Among
the recommended imaging tests are dacryostography, computed tomography, magnetic
resonance imaging, and dacryoscintifotography. However, very few suggest the
use of ultrasound. The case of a mixed papilloma of the lacrimal sac diagnosed
by ultrasound is presented. This is a 39-year-old female patient, who was referred
for repeated cases of right dacryocystitis in the last three years. In consultation,
ipsolateral preseptal cellulitis was found, for which antibiotic therapy was
indicated, and the remission of acute inflammatory signs was achieved, but the
increase in right medial canthal volume persisted. The lacrimal duct was explored
and found to be obstructed. Ultrasound was performed, where the right lacrimal
sac appeared occupied by an echogenic mass, which extended to the lacrimal duct
and showed slight vascularity. Subsequently, computed tomography was performed,
and the ultrasound findings were confirmed, but without defining the described
intrasaccal lesion, even after administration of intravenous iodinated contrast.
It was suggested chronic right dacryocystitis, secondary to apparently benign
intrasaccal tumor, probable papilloma, so surgery and histopathological examination
were performed, which that ratified the diagnosis. In conclusion, ultrasound
of the lacrimal sac is a complementary method of great value, which in some
cases will make the diagnosis, while in others it will provide information that
will optimize the decision of those who would be candidate to more complex studies.
Keywords: Lacrimal sac tumors; papilloma; ultrasound; chronic-recurrent
dacryocystitis.
Recibido:
28/08/2019
Aceptado: 05/09/2019
INTRODUCCIÓN
Los tumores del saco lagrimal son extremadamente raros. Constituyen la mayor parte de los tumores primarios de origen epitelial, en tanto la variante histológica benigna más común es el papiloma de células escamosas. Clínicamente se manifiestan como una zona de tumefacción en la región cantal medial, asociada a la epífora y a la dacriocistitis crónica-recurrente. Esta última resulta la presentación más frecuente. En el caso de las neoplasias también puede aparecer secreción hemática, epistaxis, dolor, ulceración en la piel sobre el saco lagrimal y/o linfoadenopatía regional. Por otro lado, pueden ser un hallazgo inesperado durante la cirugía.(1,2)
Los estudios de imagen se realizan para confirmar la localización de la obstrucción, identificar posibles afecciones asociadas o causantes, para determinar la extensión e invasión a estructuras adyacentes, y planificar la intervención quirúrgica en caso de ser necesaria. Igualmente serían útiles en aquellos pacientes en los que no se encuentre explicación a los síntomas referidos, o cuando la cirugía resulte fallida.(1,3) Dentro de las pruebas de imagen recomendadas están: la dacriocistografía, el ultrasonido (US), la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) y la dacrioescintifotografía. La primera y la tercera son las más empleadas.(1,3,4,5,6,7,8)
La terapéutica consiste en la dacriocistectomía y excenteración, con remoción ósea si el hueso estuviera comprometido por el tumor maligno, unido a tratamiento adyuvante con radioterapia si se evidencia enfermedad residual. Incluso en caso de invasión a estructuras adyacentes podría realizarse resección de la vía lagrimal completa, etmoidectomía o maxilectomía.(1)
PRESENTACIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de una paciente femenina de 39 años, quien fue remitida al Servicio de Oculoplastia del Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", por sufrir cuadros repetidos de dacriocistitis en los últimos 3 años. En el momento de la consulta se constató la presencia de celulitis preseptal derecha, como complicación de una dacriocistitis crónica agudizada, por lo que se indicó antibiótico-terapia con ceftriaxone endovenoso durante 5 días (1 bulbo de 1g c/12 h), seguido de ciprofloxacina oral por 10 días más (2 tabletas de 500 mg c/12 h). Finalizado el tratamiento se reevaluó a la paciente, y se corroboró la remisión de los signos inflamatorios agudos; sin embargo, persistió un aumento de volumen en la región cantal medial del lado derecho, duro y doloroso a la palpación, con cambios de coloración de la piel a este mismo nivel. Se procedió a explorar la vía lagrimal y se comprobó que estaba obstruida. No se demostró la presencia de regurgitación de material por los canalículos, por lo que se decidió complementar el estudio con ultrasonido, donde el saco lagrimal derecho se ratificó. Se incrementó de tamaño y se encontró prácticamente ocupado por una masa ecogénica, de márgenes nítidos y regulares, la cual no se modificó a la presión del transductor, y mostró ligera vascularidad interna, así como leve extensión hacia el conducto lacrimonasal ipsolateral, que alcanzó unos 22 x 17 x 17 mm en sentido latero-lateral, antero-posterior y céfalo-caudal, respectivamente. El pobre contenido restante de este saco se visualizó anecoico, en tanto sus contornos externos se reconocieron bien delimitados y regulares (Fig 1).
Seguidamente se efectuó tomografía computarizada, y se confirmó que el saco lagrimal derecho se encontraba aumentado de tamaño. Presentaba sus márgenes externos nítidos y regulares, y el contenido mostraba densidades medias que oscilaron entre 15 y 45 UH; medían en su conjunto ± 24 x 18 x 18 mm en iguales dimensiones. Tras la administración del contraste yodado endovenoso se evidenció un realce leve y heterogéneo. Asimismo, el conducto lacrimonasal ipsolateral apareció de mayor amplitud que su homólogo contralateral, y se mostró ocupado en toda su extensión, hasta la desembocadura meatal. Por último, se identificó un ligero engrosamiento mucoso marginal en ambos senos maxilares y en el esfenoidal.
Teniendo en cuenta todo lo anterior se concluye que hubo presencia de dacriocistitis crónica derecha, secundaria a lesión "T" intrasaco de apariencia benigna, que se debía considerar como diagnóstico más probable al papiloma, por lo que se realizó intervención quirúrgica, examen histopatológico, y se ratificó el diagnóstico de papiloma mixto (Fig. 2). La paciente evolucionó satisfactoriamente y permaneció asintomática.
DISCUSIÓN
La gran mayoría de las obstrucciones de la vía lagrimal van a ser idiopáticas; se asocian a la inflamación crónica de tipo inespecífico. No obstante, existe un porcentaje de estas (inferior al 14,3 %), en las que es posible encontrar una causa específica, las que suelen ser de etiología inflamatoria o tumoral. Las más comunes son: sarcoidosis, linfoma y papiloma.(1) Se plantea que los tumores del saco lagrimal no tienen predilección por color de piel ni de sexo, y aunque pueden presentarse a cualquier edad, se describe un pico de incidencia en la quinta década de la vida. Sin embargo, algunos estudios reportan un predominio en mujeres (8:1), así como edades de aparición más tempranas en las lesiones benignas con respecto a las malignas.(1,9) Incluso otros autores han constatado una preponderancia de los malignos en los hombres.(10)
Los papilomas representan los tumores epiteliales primarios benignos más habituales. Dentro de sus variantes histológicas se encuentran: el de células escamosas (más frecuente), el de células transicionales, y el de células mixtas. Este último es el diagnosticado en el caso que se presenta, el cual muestra características comunes a los dos primeros, y a largo plazo tiene mayor riesgo de recurrencia y de transformación maligna.(9,11) El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en las pruebas de imagen tales como la dacriocistografía, la cual es un proceder que permite determinar el nivel de la obstrucción de la vía lagrimal; sin embargo, en el caso de los tumores del saco lagrimal ofrece poca información. Se sospecha este diagnóstico cuando se reconoce irregularidad luminar o defectos de lleno. Esta última puede obedecer a alteración a la presencia de dacriolitis (residuos de células epiteliales, detritos amorfos y de lípidos con o sin calcio).(1,4) Además, este examen requiere de contraste yodado liposoluble.
La tomografía computarizada es otro de los métodos complementarios existentes, la que es considerada el procedimiento de elección para determinar la extensión de los tumores malignos del macizo facial, la cavidad nasal y la órbita, incluida la vía lagrimal. En la etapa preoperatoria puede detectar factores de riesgo para la obstrucción nasolagrimal y para un posible fallo de la cirugía. Asimismo, es útil en la valoración de pacientes con epífora de causa no evidente, o cuando la dacriocistorrinostomía fracase.(1) Las desventajas de este medio diagnóstico están dadas por el empleo de gran cantidad de radiaciones ionizantes (unas 75 veces más que una radiografía de tórax), y la ausencia de paso dinámico de contraste, aunque esta última limitación puede suprimirse con el uso combinado de la dacriocistografía.(3) Por otro lado, los tumores pequeños sin afectación ósea son difíciles de delimitar, en especial si no se utilizan equipos multicortes, o si el espesor de las imágenes obtenidas no es el adecuado, o no se complementa el estudio con yodo endovenoso.
La resonancia magnética también brinda una valoración anatómica multiplanar de la vía lagrimal con alta resolución, pero sin requerir el empleo de radiaciones ionizantes. No obstante, es mucho más costosa y menos disponible que la TC, en tanto esta última caracteriza mejor las estructuras óseas que puedan estar secundariamente afectadas.(7)
La dacrioescintifotografía mediante SPECT/CT ( single photon emission computed tomograph) ofrece la oportunidad de realizar estas dos sensibles técnicas simultáneamente; permite localizar de forma precisa la posición anatómica de la lágrima marcada e identificar cualquier obstrucción,(8) pero el alto costo y la pobre accesibilidad limitan mucho su uso. El US es una prueba no invasiva que hace posible una adecuada exploración del saco lagrimal, tanto en pacientes con dacriocistitis aguda como crónica. En este sentido, permite cuantificar el tamaño del saco, tipificar sus paredes y el contenido, así como confirmar una probable coexistencia de colección (absceso) adyacente. Al mismo tiempo, posibilita definir presencia de imágenes vegetantes intrasaco, y facilita el diagnóstico diferencial entre la dacriolitis y los tumores, mediante el uso del modo Doppler, pues los primeros son avasculares, mientras que los segundos suelen presentar vascularidad interna. En adición, se consigue precisar las dimensiones tumorales, caracterizar su ecoestructura interna, los márgenes y la extensión. Sin embargo, muy pocos recomiendan el uso de la ecografía como método complementario en el estudio de las afecciones del saco lagrimal,(5,12) lo que resulta más llamativo, si además se considera que es un proceder simple, rápido, indoloro y fácil de realizar, sin requerir el empleo de radiaciones ionizantes; es económico una vez que se adquiere el equipo, y es ampliamente difundido.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
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