INVESTIGACIÓN

Validez de constructo de la escala NEI-VFQ-25 en una población colombiana

Validity of NEI-VFQ scale construct in a Colombian population

Diana Cristina Palencia Flórez,^I Luis Carlos Orozco Vargas,^I Flor de María Cáceres-Manrique,^I Paul Anthony Camacho López^II

^I Universidad Industrial de Santander. Colombia.
^II Fundación Oftalmológica de Santander FOSCAL. Colombia.

RESUMEN

Objetivo: medir la validez de constructo de la escala NEI-VFQ-25 en una población colombiana con enfermedad ocular crónica.
Métodos: se evaluó la tecnología diagnóstica mediante el Modelo Rasch. Se calculó una muestra para garantizar la estabilidad en la calibración de los ítems. Se incluyeron hombres y mujeres de 40-70 años de edad, con enfermedad ocular crónica bilateral, a quienes, previo consentimiento informado, se les aplicó, vía telefónica, la escala NEI-VFQ-25.
Resultados: se entrevistaron 206 personas con edad promedio de 58,1 años, quienes presentaban glaucoma (21,7 %), catarata (36,9 %) o algún tipo de retinopatía (35,4 %). Se eliminaron dos ítems del cuestionario original, por funcionamiento diferencial y cuatro por ajuste al modelo. Se estandarizaron todas las preguntas a tres opciones de respuesta, y quedó una escala conformada por 17 ítems que cumplía con los criterios de validez de constructo.
Conclusión: la escala NEI-VFQ mostró validez sustantiva, de contenido, generalización y estructural, en personas de 40 a 70 años con diagnóstico de glaucoma, catarata y retinopatía.

Palabras clave: validez de las pruebas; calidad de vida; cuestionarios; retinopatía; catarata; glaucoma.

ABSTRACT

Objective: to measure the validity of the NEI-VFQ-25 scale construct in a Colombian population with chronic ocular disease.
Methods: the diagnostic technology was evaluated through Rasch model. A sample was estimated to guarantee the stability of item gaging. Forty to seventy years-old men and women, with chronic bilateral ocular disease, participated. After informed consent, they were applied the NEI-VFQ-25 scale by phone
Results: two hundred and six persons aged 58.1 years as average, who presented with glaucoma (21.7 %), cataract (36.9 %) or some type of retinopathy (35.4 %). Two items were taken out of the original questionnaire because of differential functioning and four items due to model adjustment. All the questions were then standardized to have three response options, and finally the scale was made up of 17 items which met the validity criteria for construct.
Conclusions: NEI-VFQ scale showed substantial, content, generalization and structural validity for application in 40 to 70 years old people with diagnosis of glaucoma, cataract and retinopathy.

Key words: test validity; quality of life; questionnaires; retinopathy; cataract; glaucoma.

INTRODUCCIÓN

La medición de la calidad de vida relacionada con la función visual (CVRFV) permite conocer los efectos de la enfermedad ocular crónica y el efecto de sus tratamientos en la vida cotidiana de los pacientes. Complementa el examen clínico y permite evaluar la relación entre la capacidad que tienen los sujetos para realizar actividades de la vida diaria y su competencia visual.¹

Por tratarse de un constructo, la CVRFV se evalúa mediante cuestionarios como la escala NEI-VFQ-25 (National Eye Institute Visual Functioning Questionnaire-25), diseñada para medir la percepción de CVRFV y el bienestar de personas con enfermedad ocular crónica.^2,3 La escala original consta de 25 ítems, cada uno con cinco o seis niveles de respuesta y rangos de puntuación que van de 0 a 100 para cada ítem.⁴ Esta escala ha sido validada en japonés,⁵ italiano,⁶ francés,⁷ español,⁸ turco⁹ y portugués.¹⁰ Sin embargo, debido a que la validez no es una propiedad intrínseca, sino algo que varía de acuerdo con la población y el contexto específico de aplicación,¹¹ se hace necesario evaluar la validez de constructo de la escala NEI-VFQ-25 en una población colombiana adulta, con enfermedad ocular crónica. Para esto se efectuó el presente estudio aprobado por los comités de ética en investigación de las instituciones participantes.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de evaluación de tecnología diagnóstica, con diseño de corte transversal y uso del Método Rasch. Con el fin de garantizar la estabilidad en la calibración de los ítems, según Linacre,¹² se calculó una muestra de 25 participantes por cada opción del cuestionario. En cuanto a la escala NEI-VFQ-25, previo a su aplicación se efectuó la traducción y la retrotraducción y se evaluó su equivalencia semántica, teniendo como referente la versión original en inglés.⁴ Este proceso lo desarrollaron dos traductores independientes y la versión resultante fue evaluada en comprensión y sintaxis por oftalmólogos, optómetras, rehabilitadores y pacientes con baja visión. Ellos sugirieron ajustes para la adaptación cultural del cuestionario.

Los participantes fueron captados en forma secuencial entre los pacientes atendidos de mayo a julio del año 2014, en el Servicio de Oftalmología de la Fundación Oftalmológica de Santander. Se invitaron a participar pacientes tanto femeninos como masculinos, entre 40 y 70 años y enfermedad ocular crónica bilateral. Se excluyeron quienes presentaban discapacidad auditiva, mental o del habla y con diagnóstico de primera vez. A quienes dieron su consentimiento para participar se les aplicó el cuestionario mediante entrevista telefónica. El flujograma de los participantes se puede ver en la figura 1.

La información obtenida fue doblemente digitada en bases de datos en Epidata 3.1^R, comparadas, corregidas y exportadas a Stata 12 ^R, donde se hizo la descripción de los participantes, se organizaron en un mismo sentido las respuestas y se eliminó la sexta opción, que decía: "Dejó de hacer la actividad mencionada por otras razones o no está interesado en hacerla", por considerar que no era una alternativa relacionada con el efecto generado por la enfermedad ocular crónica en la vida cotidiana.¹³ Adicionalmente, se excluyeron los ítems relacionados con la conducción de la base que fue exportada al programa Winsteps 3.81 ^R, donde se analizó la validez de constructo de la escala considerando los lineamientos planteados por Messick y estructurados en la metodología Rasch por Wolfe y Smith.^14,15 Se evaluaron los siguientes aspectos:

- Sustantivo. Análisis de la estructura de calificación de los ítems. Según Linacre, la escala debe mostrar: 1) existencia de más de diez observaciones en cada categoría; 2) distribución regular de las categorías; 3) avance monotónico de la medida promedio; 4) outfit (MNSQ) de cada categoría inferior a 2,0; 5) avance ordenado de los puntos de corte; 6) existencia de al menos 1;0 lógito entre los puntos de corte pero no más de 5;0 lógitos, y 7) outfit estandarizado de los participantes en el rango de ± 3;0. Así se optimizó la estructura del cuestionario y se retiraron los participantes que mostraron un outfit (ZSTD) fuera del rango ± 3,0.^16,17

- Contenido. Calidad de los ítems. Se evalúo considerando los resultados en el estadístico outfit, la medida de dificultad, el error estándar de la medida y la correlación punto-medida.¹⁸ Se retiraron los ítems que presentaban un estadístico de ajuste fuera del rango (0,6-1,4).¹⁹

- Generalización. Funcionamiento diferencial de los ítems (DIF) y distribución de los ítems en la escala. Se usó el método de Mantel Haenszel y el mapa de Wright.²⁰

- Estructural. Se evaluó la dimensionalidad de la escala mediante el análisis de componentes principales de los residuales, que considera el porcentaje de varianza explicado por los datos y por el modelo.

RESULTADOS

Se entrevistaron 206 personas, 138 (66,9 %) del sexo femenino, con edad promedio de 58 años (IC 95 %; 56,9-59,3). Sus diagnósticos eran: glaucoma 76 (36,9 %), retinopatía 73 (35,5 %) y catarata 57 (21,7 %). En cuanto al estrato socioeconómico (ESE), 59 (28,6 %) participantes eran de ESE 3 (estrato medio) y 53 (25,7 %) del 2 (estrato bajo). En nivel educativo, 81 (39,3 %) eran profesionales. No laboraban 87 (50,5 %).

CARACTERÍSTICAS DE LA VALIDEZ DE CONSTRUCTO DEL INSTRUMENTO

Aspecto sustantivo

Al analizar el mapa de probabilidades para los 206 participantes y los 23 ítems, se observaron umbrales desordenados en las cinco opciones de respuesta (Fig. 2). También se observó que la coherencia era menor del 40 % y la distancia entre los puntos de corte era inferior a un lógito. Estos hallazgos evidenciaron falta de cumplimiento de los criterios establecidos para la fase sustantiva¹³ lo cual implicó optimizar la estructura del cuestionario agrupando las categorías de respuesta 1 con 2 y 3 con 4. Así, se obtuvo como resultado la figura 3. Posteriormente se dio el retiro de cuatro participantes, ya que mostraron un outfit (ZSTD) fuera del rango ± 3,0. Los resultados obtenidos con esta nueva versión mostraron mejor distribución de las observaciones, valores de outfit MNNSQ más cercanos a uno, coherencia en cada una de las categorías mayor al 40 %, aumento monotónico y diferencia superior a un lógito en los puntos de corte.

Contenido

Cuatro ítems (1, 3, 20 y 21) presentaron un estadístico de ajuste fuera del rango de 0,6 a 1,4;¹⁹ por lo tanto, debieron ser eliminados (cuadro). Quedó una escala conformada por 19 preguntas con un rango MNSQ de infit entre 0,72 y 1,59; y outfit entre 0;68 y 1;37. La correlación punto-medida alcanzó valores superiores a 0;30.

Generalización

El análisis DIF se realizó con la escala resultante de 19 ítems y 201 participantes, que ajustaron al modelo. Las variables consideradas para el análisis fueron: edad, sexo, tipo de patología y puntuación obtenida en la escala. No se evidenció DIF al estratificar por grupos de edad (< 60 años y 60 y más) y sexo, pero al comparar por patología (catarata-glaucoma-retina) se observó un valor absoluto de las diferencias > 0,5, estadísticamente significativo (p de Welch < 0,01 y p de Mantel–Haenzsel < 0;01). Hecho similar se registró al estratificar por la puntuación obtenida en la escala (< 65 y > 65), para cuatro ítems.

Se decidió retirar los ítems 4 y 9, porque de manera reiterativa evidenciaron DIF entre los grupos de variables estudiadas. Esto permitió alcanzar una separación de 3,03 y 4,63 para personas e ítems respectivamente. La confiabilidad de las personas fue de 0,90 y para los ítems de 0,96. En la tabla se presentan los ítems que ajustaron al modelo y no evidenciaron DIF.

Estructural

El análisis de los residuales con 17 ítems, explicó el 50,6 % de la varianza, mientras que en la varianza no explicada, el primer contraste explica 2,6 autovalores. Estos hallazgos respaldan la hipótesis de unidimensionalidad de la escala ajustada. El mapa de Wright persona-ítem, muestra que los ítems se ubicaron entre -2,0 y 1,0 lógitos, sin evidenciar un distanciamiento notorio entre sí. Además, revela que el ítem 2 es el más difícil, mientras el ítem 12 es el más fácil. Por otra parte, las personas se ubicaron entre -5,0 y 5,0 lógitos, lo cual sugiere que tienen buena CVRFV (Fig. 4).

DISCUSIÓN

Al validar la escala NEI-VFQ-25, empleando la metodología Rasch, se identificó que tal como está concebido originalmente el instrumento, puede llevar a infrautilización de las opciones de respuesta, lo cual refleja falencias en la estructura de calificación de la escala, posiblemente por definiciones poco claras o porque la cantidad de alternativas de respuesta superan la capacidad para discriminar de los participantes. También se evidenció DIF y pobre aporte a la evaluación del constructo de calidad de vida en seis de sus preguntas (1, 3, 4, 9, 20 y 21), hecho que implicó su eliminación con el objetivo de mantener el ajuste en el rango esperado: 0,6 a 1,4.

Al realizar el análisis teniendo en cuenta los 17 ítems que se ajustaron al modelo se obtuvo una varianza no explicada en el primer contraste de 2,6 autovalores, así como una varianza explicada de 50,6 %, lo cual prueba la unidimensionalidad del nuevo instrumento y permite asegurar que efectivamente mide el constructo de CVRFV. Este resultado difiere de lo reportado por Marella y otros,²¹ quienes identificaron dos dimensiones (funcionamiento visual/dimensión socioemocional) al aplicar la escala en una población con baja visión. Esto muestra la necesidad de replicar los estudios de validación en otras poblaciones con condiciones oculares crónicas y aumentar la evidencia sobre las características psicométricas del instrumento.

Una de las fortalezas del presente trabajo es el desarrollo del proceso de validación, con el empleo de un método de análisis que permite, además de evaluar la validez de constructo, adecuar las opciones de respuesta, estudiar la precisión de la medida, estimar la confiabilidad, revisar el ajuste de los ítems y obtener medidas de intervalo con propiedades lineales.¹⁵ En contraste, una de las debilidades podría ser haber omitido del análisis las preguntas relacionadas con la conducción. Al respecto, cabe señalar que autores como Chong-Wen Wang y otros ⁵ indicaron que es irrelevante preguntar esta actividad a personas con baja visión y adultos mayores, que por lo general no conducen, además de otro estudio²² que mostró que estos ítems tienen pobre validez de constructo y baja reproducibilidad.

CONCLUSIONES

La escala NEI-VFQ-25 en su versión original adolece de inconsistencias que condicionan su validez. A partir de los resultados obtenidos en el análisis Rasch, se sugiere modificar el instrumento a uno con 17 ítems y tres opciones de respuesta, que resulta más sencillo de aplicar, fácil de comprender y de contestar. Las características mostradas por la versión reducida respaldan la validez sustantiva, de contenido, de generalización y estructural, en sujetos entre 40 y 70 años con diagnóstico de glaucoma, catarata y retinopatía.

Agradecimientos

Se agradece a los participantes y a los oftalmólogos, residentes, jefes y auxiliares de enfermería, que laboran en los Servicios de Glaucoma, Retina y Catarata, de la Fundación Oftalmológica de Santander, FOSCAL. Asimismo a los psicólogos y rehabilitadores de la Escuela Taller para Ciegos de Bucaramanga, Colombia.

Financiación

Universidad Industrial de Santander, Departamento de Salud Pública. Programa de Maestría de Epidemiología.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe conflicto de intereses en el presente artículo.

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Recibido: 9 de marzo de 2016.
Aprobado: 13 de abril de 2017.

Diana Cristina Palencia Flórez. Universidad Industrial de Santander. Facultad de Salud. Departamento de Salud Pública, Colombia. Carrera 32#29-31, piso 3. Teléfono 6454726, ext. 108. Correo electrónico: disar1217@gmail.com