Área retinal funcional: La razón más probable que explica por qué la sombra se percibe siempre en el campo visual temporal es que la retina funcional está localizada más anteriormente en los cuadrantes nasales que en los temporales.¹⁵ La extensión de la retina nasal funcional tiene una variación individual considerable (desviación estándar de ± 0,81 mm), por lo que los pacientes cuya retina nasal se localiza más anteriormente tendrán más posibilidades de ver la sombra.³

Ángulo kappa (k) y descentrado de la pupila: El ángulo formado entre el eje visual (línea que conecta el punto de fijación con la fóvea) y el eje pupilar (línea a través del centro de la pupila perpendicular a la córnea) se denomina ángulo kappa. Se sabe que un valor elevado de este ángulo, en donde el ojo gira temporalmente (más frecuente en hipermétropes), aumenta la exposición de la retina nasal y contribuye a la aparición de la DN.¹³ Por otro lado, la pupila está desplazada nasalmente unos 2,6 grados (0,3 mm en la córnea) en promedio, por lo que está más cerca del borde nasal del LIO y altera el ángulo visual retinal. La exposición de la retinal nasal es mayor respecto a la temporal.³

Diámetro pupilar: En los pacientes con pupilas pequeñas se reduce el ángulo de entrada del haz de rayos temporales que rebasan el borde de la lente, con lo que se evita que se superpongan a los rayos refractados por el LIO. Esto hace que se formen dos imágenes separadas por un defecto de iluminación evidente entre ellas, que desaparece cuando la pupila se dilata.¹⁶

Hipermetropía: Se ha reportado que ojos hipermetrópicos con altos valores de aberración esférica tienen mayor riesgo de presentar disfotopsia negativa.¹⁷ No obstante, la hipermetropía está asociada a mayores ángulos kappa y pupilas más pequeñas, que son independientemente factores causales de la disfotopsia negativa.¹³

Configuración facial: Se ha sugerido que los pacientes con globos oculares prominentes y órbitas poco profundas están más predispuestos a la DN.⁶ La importancia de estas características anatómicas es controversial, ya que pacientes sin estas características han presentado DN y desafortunadamente la mayoría de los reportes no incluyen datos de exoftalmometría, lo que no permite una evaluación apropiada.¹⁵

Otras: Se ha sugerido que pacientes con iris claros tienen mayor riesgo de DN que aquellos con iris más pigmentados, pero hasta donde sabemos esto no ha sido bien estudiado.

Diseño y material: Se ha planteado que la DN es inducida por el diseño cuadrado del borde de los LIO de acrílico. Davison, en su primer reporte de disfotopsias, ya planteó esta posibilidad y posteriormente varios autores apoyaron esta teoría.^3,4,15 Un primer estudio de trazado de rayos apoyó este mecanismo y mostró que la sombra era el probable resultado de la discontinuidad de la luz creada por la refracción a nivel del borde truncado de estos lentes en contraposición a los bordes redondeados de los lentes de silicona, que tienden a dispersar los rayos refractados y disminuyen o eliminan la sombra percibida por el paciente.³

Se ha reportado que el aumento del diámetro del LIO (oval o redondo) reduce o elimina la DN. Sin embargo, Holladay y Simpson plantean que un lente más grande movería la sombra, pero no necesariamente la eliminaría.¹³

Otras investigaciones,^9,10,16 basadas en evidencia clínica, han cuestionado el papel del LIO en la DN al comprobar la aparición de este fenómeno con implantes de lentes de diferente material y con bordes tanto cuadrados como redondos. Estos estudios le atribuyen mayor importancia a la localización del lente intraocular en el saco capsular, independientemente del diseño y del material del lente intraocular.

Índice de refracción: Se ha reportado que la DN es más frecuente en presencia de lentes con mayor índice de refracción.¹⁸ Actualmente, la mayoría de los LIO implantados son de acrílico y estos tienen mayor índice de refracción que los de silicona, por lo que no sorprende que esta característica refractiva se vea asociada a una mayor incidencia de DN. La posible explicación la plantean Holladay y otros, quienes alegan que un IR elevado permite un rango mayor de distancias entre el LIO y el iris que influye en la aparición de la sombra.³ Por su parte, Trattler,⁵Vámosi¹⁰ y Masket,¹⁶ basados en sus resultados clínicos, han demostrado la aparición de DN con implantes de lentes tanto de acrílico como de silicona (con menores índices de refracción), y han desestimado la influencia del material y el IR del lente, por sí solos, en la aparición de la disfotopsia negativa.

Incisiones: La sombra que proyecta la incisión corneal principal de la facoemulsificación localizada en la región temporal fue sugerida por Osher como causa de DN transitoria.⁶ El reporte de DN en incisiones corneales de localización superior, e incluso a túneles esclero-corneales, así como la no aparición de DN asociada a otro tipo de incisiones corneales (antiastigmáticas, queratotomías radiales, etc.)⁹ no sustentan que esta pueda ser causa de la disfotopsia negativa.

Colocación del lente intraocular: La localización del lente en el saco capsular es una condición relacionada con la aparición de la DN, desde que fuera enunciada por Masket entre las 10 manifestaciones clínicas siempre asociadas a este fenómeno.⁹ El intercambio de un lente por otro de diseño y material distinto, aun manteniendo su localización en el saco capsular, no ha logrado la desaparición de la DN.¹² Además, la disminución o desaparición de la sombra referida por los pacientes al colocar el LIO en sulcus o elevar la óptica del lente fuera del saco capsular (captura inversa) ha sido demostrada.¹² No está claro si esto sucede por la disminución de la distancia entre el lente y el iris o por el cubrimiento de la rexis por la óptica del LIO. Por otra parte, los lentes diseñados para su localización en la cámara anterior no han sido asociados con este fenómeno óptico.¹⁹

Mención aparte merece la colocación de las hápticas. En el año 2016 Henderson y otros¹ concluyeron que la colocación de un lente monopieza con una de las uniones óptica-háptica posicionada ligeramente inferotemporal y la otra superonasal, prevenía la aparición de DN en la primera semana del posoperatorio (Fig. 2), comparado con aquellos cuyo lente fue colocado con las hápticas en posición vertical (hora 6 y 12). Esta orientación permite que los rayos, que en otra posición no serían refractados por el LIO provocando la discontinuidad de la imagen, pasen por las hápticas de este desplazando posteriormente el ángulo mínimo del campo retinal (ACR) de los rayos que no alcanzan la óptica del LIO, lo que reduce o elimina la sombra en la retina.¹³

Distancia lente intraocular-Iris: El aumento de la distancia entre la cara posterior del iris y el lente intraocular en el ojo pseudofáquico ha sido señalado como un factor primario para la aparición de la DN (de 0,06 mm a 1,20 mm para material acrílico y de 0,06 mm a 0,62 mm para silicona).³ Sin embargo, la medición de esta distancia por biomicroscopia ultrasónica (BMU) en pacientes con DN y sin ella, ha revelado que no existen diferencias significativas.¹⁰ Además, Masket y Fram reportaron un caso específico en el cual no desapareció la sombra, a pesar de haber fijado el complejo saco-LIO al iris, con una disminución evidente de la cámara posterior (también medida por BMU).¹² Por otro lado, procederes quirúrgicos donde la distancia LIO-Iris fue reducida, como la colocación del LIO en el sulcus, el PiggyBack secundario y la captura inversa de la óptica del lente, han sido efectivos en disminuir o eliminar la DN. Estos resultados no concluyentes indican que el aumento de la profundidad de la cámara posterior, por sí sola, no es la causa de la DN y sugieren la existencia de otros factores involucrados.⁹⁾

Capsulorrexis: La reflexión del borde de la capsulotomía anterior proyectada sobre la retina nasal fue sugerida como causa de DN por Masket y otros.⁹Holladay, por su parte, alega que el borde de la capsulotomía anterior lo que hace es reducir la intensidad del rayo límite máximo refractado por el LIO, y participar como un factor adicional en el desarrollo de la DN.¹³ Independientemente del mecanismo por el cual la interface entre la capsulotomía anterior y la cara anterior del LIO interviene en la etiología de la DN, varios procederes quirúrgicos, donde el lente queda posicionado por encima de la rexis, evidencian su influencia en la etiología de este fenómeno.^10,12

La atenuación o eliminación espontánea de la DN se ha relacionado con la opacidad progresiva del borde de la capsulotomía anterior. La translucidez, más que la opacidad de la cápsula anterior, funciona como un difusor que produce la dispersión de los rayos que rellenan el área de la sombra, y desaparecen la disfotopsia negativa.¹³ (Fig. 3).

Opacidad de la cápsula posterior: La dispersión de los rayos con el desarrollo de una OCP disminuye el contraste retinal y reduce el umbral de sensibilidad de la retina. La contracción del saco capsular y su consecuente desplazamiento axial anterior con reducción del espacio LIO-iris podrían también jugar cierto rol en la disminución de la incidencia de la DN después de los 6 meses de evolución.³

La disfotopsia negativa debe considerarse como un diagnóstico de exclusión después de haber descartado otras causas asociadas a las patologías oculares o neuroftalmológicas.¹²⁾ La mejor forma para establecer el diagnóstico sin cometer errores es siguiendo el método clínico:

• 1. Anamnesis. La descripción de una sombra en el campo visual temporal periférico, inmediatamente después de una cirugía de catarata sin complicaciones con implante de una lente intraocular en el saco capsular, es generalmente una queja espontánea del paciente que debe hacernos pensar en una DN. Generalmente aparece en los primeros días o semanas del posoperatorio y se describe como una sombra en media luna, aunque sus características se basan solamente en la descripción puramente subjetiva del paciente.

• Se ha sugerido que muchos pacientes no refieren esta sintomatología si no se les pregunta directamente, por lo que la incidencia de la DN podría estar subestimada.²⁰

• 2. Examen físico oftalmológico: La exploración subjetiva revela generalmente una buena agudeza visual. La sombra se manifiesta con mayor intensidad en condiciones fotópicas, por lo que la colocación de una fuente de luz muy brillante en el campo visual temporal puede exacerbar la percepción de la sombra.⁹ La intensidad y el tamaño de la sombra puede cambiar con diferentes posiciones de la mirada.⁶ La colocación de la mano de modo que bloquee la iluminación del campo temporal es una maniobra que generalmente suprime la percepción de la sombra y se debe explorar. Esta maniobra -al igual que la presencia de condiciones escotópicas- oscurece el campo visual, lo que invisibiliza la sombra.³ Constatar que la DN desaparece al dilatar la pupila refuerza el diagnóstico de este fenómeno óptico.

• La exploración objetiva en la lámpara de hendidura va dirigida a descartar opacidades en los medios refringentes del ojo, que pudieran ser una causa de sombras en el campo visual, de diferente etiología. Los pacientes con DN muestran casi siempre un ojo pseudofáquico considerado normal: córnea transparente, acuoso claro, lente intraocular perfectamente centrado con superposición del borde de la rexis en 360º y no opacidades de la cápsula posterior.

• Se debe realizar un exhaustivo examen fundoscópico bajo dilatación pupilar para descartar afectaciones retinales periféricas, maculares o del nervio óptico.

• La exoftalmometría es una medición que sería aconsejable realizar en los pacientes con DN y ha sido poco reportada. Esta exploración aportaría evidencias sobre la relación sugerida entre los globos oculares prominentes y las órbitas poco profundas con la percepción de este fenómeno.

• 3. Estudios complementarios. La mayoría de los estudios publicados concuerdan en que, a pesar de percibir subjetivamente una sombra en el campo visual temporal, el resultado del campo visual estático resulta normal en estos pacientes.⁷ Esto se relaciona con el hecho de que los estudios estándar de este tipo solo cubren los 30 grados centrales del campo visual, mientras la DN parece ocurrir en zonas más periféricas.²¹

• Por otro lado, la DN ha podido ser cuantificada objetivamente mediante perimetría cinética con perímetro de Goldman¹⁷ y de Haag-Streit modelo 900.¹⁴

• Se debe registrar el diámetro pupilar (pupilometría) en estos pacientes para establecer su relación con la DN. Otro parámetro importante a medir sería el ángulo kappa. Los biómetros ópticos actuales no miden directamente este ángulo. El biómetro Lenstar LS 900 nos reporta el baricentro pupilar (pupilar barycenter, de su término en inglés) que brinda información sobre el desplazamiento del centro de la pupila respecto al ápex corneal en el eje X y el eje Y.²² Su valor es mostrado en milímetros (mm) y es una estimación indirecta del ángulo k. Para hacer una conversión aproximada al ángulo k, 1 mm es equivalente aproximadamente a 7,5 grados.¹³ El IOL Master 700 ya nos muestra directamente un equivalente al ángulo k denominado Cuerda Chang-Waring (CW-chord, de su término en inglés).

• El valor promedio de este ángulo es de 3,0 grados ± 0,13 (SD), mayor en hipermétropes y menor en miopes), por lo que pacientes con valores k mayores de 3,26 grados tendrían un riesgo incrementado de padecer de DN.¹³

• Considerando la posible participación del sistema nervioso central en la etiología de la DN, derivado de los recientes estudios de Masket,¹⁴ probablemente sean necesarios estudios imagenológicos, como la resonancia magnética nuclear (RMN), para continuar esclareciendo las causas de este indeseable fenómeno óptico.

• La evolución suele ser favorable en la mayoría de los pacientes. Su incidencia es de aproximadamente 19 % inmediatamente después de la cirugía de catarata y se reduce al 3 % o menos, que puede persistir más de un año.²³ La explicación de este comportamiento evolutivo aún se encuentra en el plano teórico, pero se argumenta que sucede porque en los meses posteriores a la cirugía la cápsula nasal comienza a opacarse, lo que dispersa la luz hacia la sombra y resuelve la disfotopsia negativa. Además, la contracción capsular produce un desplazamiento anterior del LIO, lo que reduce el espacio axial detrás del iris. La neuroadaptación también juega un rol importante en la resolución de los síntomas.²⁴

Más que tratar la DN, el abordaje ideal sería prevenir su aparición. Lo controversial de su etiología hace difícil identificar qué paciente presentará este fenómeno óptico y cuál no. No obstante, basado en los factores causales señalados en la literatura, podríamos tratar de identificar el riesgo de determinado paciente.

Un paciente hipermétrope, con ángulo kappa mayor de 3,26 grados y pupila pequeña, programado para cirugía del cristalino con implante de LIO en saco -principalmente si el lente es de alto poder dióptrico e índice de refracción- tendrá un riesgo incrementado de padecer una DN, más aún si presentó la disfotopsia en el otro contralateral.

Ante estos casos, es aconsejable tener un enfoque preventivo en el momento de la cirugía y orientar la unión óptica-háptica horizontalmente² o aproximadamente a 30º (hora 2 y 8) en ojos derechos y 150º (hora 10 y 4) en ojos izquierdos, tal como aconseja Henderson en su estudio.¹ También la captura inversa de la óptica del LIO sobre la capsulorrexis podría realizarse como un método profiláctico adicional.⁹

Estudios recientes hacen vislumbrar el surgimiento de nuevos diseños de lentes intraoculares para su uso en pacientes con riesgo incrementado de padecer una DN, como los que se mencionan a continuación:

• Lentes intraoculares con bordes nevados: Davison observó tempranamente que el cambio del LIO por otro con bordes nevados disminuyó la incidencia de DN.⁴ La traslucidez del borde del lente actúa dispersando la luz que rellena la sombra, tal como se plantea que sucede al opacarse el borde de la capsulotomía anterior nasal.

• Lente intraocular anti-disfotópsico Morcher 90S: Es un nuevo tipo de LIO anti-disfotopsias con resultados muy prometedores desarrollado por el Dr. Masket, profesor en Jules Stein Eye Institute. Este lente tiene un diseño en su superficie anterior que permite que el óptico se superponga a la capsulotomía anterior con lo cual logra un efecto similar a la captura óptica inversa. Ha tenido que ser rediseñado en varias ocasiones, ya que -aunque demostró ser efectivo en la eliminación de la DN- algunos pocos casos presentaron captura del LIO por el iris o bloqueo capsular, y quedó líquido atrapado en el espacio retrolental que distendió el saco capsular.²⁸ Su creador ha asegurado que con las versiones más recientes no se han presentado nuevamente estas complicaciones.²⁹

• Lente intraocular XL-ASPIRA: Nuevo lente desarrollado por la firma alemana HumanOptics con un diámetro de la óptica de 7 mm, plegable y precargado. El Dr. Matthias Bolz (Austria) reportó 2 pacientes con DN a quienes se les retiró el LIO de 6 mm implantado, y se sustituyó por este nuevo lente que resultó efectivo en la eliminación de la sombra.³⁰ No obstante, se necesitan más estudios que aporten evidencia sobre su efectividad.

Hasta donde conocemos, en la literatura revisada no se menciona el rellenado del saco capsular como una posible solución para la eliminación de la DN, quizás porque no se vislumbra su posible aplicación a corto plazo. Sin embargo, pensamos que esta técnica, aún en desarrollo, podría ser la solución definitiva para la prevención de este fenómeno óptico. Se trata de una técnica originalmente pensada para preservar la acomodación, la cual consiste en sustituir el cristalino por un biopolímero de silicona, inyectado en el saco, con propiedades ópticas y mecánicas similares a las del lente natural.³¹ Teóricamente, la refracción de la luz se comportaría de manera similar a como se comporta en presencia del cristalino, y al no existir rayos que puedan pasar más allá del borde del lente haría imposible que se produzca una doble imagen con un defecto de iluminación entre ellas, lo que previene la aparición de la sombra temporal percibida por los pacientes. El escape del polímero del saco y la opacidad de la cápsula con la consecuente pérdida de elasticidad del complejo saco-lente han impedido la implementación de esta técnica quirúrgica.³² Un estudio reciente en conejos logró la prevención por más de 4 años de la fibrosis capsular utilizando este proceder. Esto fue posible mediante la administración de actinomicina D dentro del saco para eliminar las células epiteliales cristalinianas, usando viscoelástico como vehículo para garantizar su seguridad.³³ Estos resultados resultan alentadores con vistas a la potencial aplicación de esta técnica quirúrgica que, en nuestra opinión, sería la solución ideal para prevenir la aparición de la DN.