Consiste en la congelación y descongelación de la piel, que causa alteraciones biológicas al reducir la temperatura, con el objetivo de lograr una necrosis del tejido. La forma habitual de aplicación es en forma de aerosol y criosonda. Tiene como ventajas la seguridad, la rapidez, la efectividad, el bajo costo y los resultados cosméticos satisfactorios. Está indicada en nodular o ulcerado, palpable, con bordes claramente visibles y menor de 2 cm de diámetro; en los de mayor extensión, si se realiza cirugía escisional seguido por dos ciclos de congelamiento profundo, el riesgo de recurrencia es mínimo.⁷ Los porcentajes de curación de CBC de bajo riesgo con esta técnica se sitúan entre el 95 y el 97 %.⁸

Es un método sencillo que consiste en extirpar el tumor con una cureta, hasta llegar al tejido sano, y posteriormente electrocoagular para destruir los posibles restos de tumor.^8,12 Este método resulta exitoso en el caso de CBC pequeños y en localizaciones de bajo riesgo. Si durante el curso del procedimiento se constata afectación de tejido subcutáneo, se debe realizar posteriormente extirpación quirúrgica. La curación en los tumores menores a 1 cm de diámetro, puede ser de 98,8 %; para lesiones de 1 a 2 cm de 95,5 % y para lesiones mayores de 2 cm de hasta 84 %.⁸ Hay algunos estudios que reportan una recidiva alta,⁹ de 92,3 % en los CBC primarios y hasta 60 % en los CBC recurrentes,⁷ que va a depender del tamaño de la lesión y de la ubicación.

La técnica del curetaje también puede utilizarse para delimitar los límites tumorales antes de la extirpación quirúrgica convencional o la criocirugía.⁸ Es una técnica cómoda, barata y permite obtener buenos resultados funcionales y estéticos.

Es un modulador de la respuesta inmune, agonista de los receptores toll-like 7 (TLR-7), con actividad antivírica y antitumoral. Su uso en los CBC incrementa el interferón, aumenta la inmunidad innata, estimula las células de Langerhans, disminuye la angiogénesis y produce apoptosis de las células tumorales.

El imiquimod (IMQ) tópico está aprobado para el tratamiento de CBC superficiales. Está indicado en personas con múltiples tumores, ancianos o con contraindicaciones quirúrgicas.^13,14 Se puede usar en diferentes modalidades: dos veces al día o 5 días a la semana por 6 semanas, con adecuada eficacia en la mayoría de los pacientes; o aplicar la crema una vez al día (retirarla a las 8 horas), de preferencia en la noche, por cinco días a la semana durante 6 semanas, con el fin de disminuir efectos locales como irritación, eritema o en algunos casos ulceración. Los datos a largo plazo sobre las tasas de recurrencia clínica son limitados.

La remisión clínica e histológica de los CBC superficiales y/o nodulares tratados con este medicamento alcanza tasas entre el 95 y el 100 %.^13,14 Dos factores pronósticos importantes para la terapia con IMQ son el tamaño inicial de la lesión, debido a que los CBC con diámetro superior a 1 cm responden peor al tratamiento, y el uso de terapias inmunosupresoras previas, que pueden reducir su eficacia.¹³

Cuando la lesión se localiza próxima al borde libre palpebral, la crema de IMQ puede contactar con la mucosa ocular y generar conjuntivitis. Por este motivo se considera muy controvertido su uso en CBC localizados en el borde libre del párpado o a menos de 5 mm de este.

Para realizar esta técnica se aplica sobre la lesión tumoral y el tejido normal adyacente una crema de metilaminolevulinato, que induce la formación de porfirinas fotoactivas en las células tumorales. Posteriormente, estas generan daño fotodinámico al iluminar el área afectada bajo luz visible (entre 570 a 720 nm de longitud de onda) en una dosis de 75 J/cm2, durante 7-9 minutos; que activa especies de oxígeno, y produce destrucción selectiva del tejido tumoral.^8,9 Su efectividad a nivel palpebral ha mostrado tasas de remisión clínica del 89-100 % según las series, con resultados funcionales y estéticos excelentes.⁸

Es una buena opción en el CBC superficial por su efectividad, con 5 años de seguimiento, y excelente resultado cosmético (evidencia IA). Además, es especialmente ventajosa para las lesiones pequeñas, múltiples y localizadas en áreas con algún problema de cicatrización, así como próximos o en el borde libre del párpado. El protocolo más comúnmente recomendado es de dos sesiones.⁶

La falta de confirmación histológica es nuevamente una desventaja frente a la cirugía; por tanto, es preciso un seguimiento mantenido para descartar la recidiva. Además, su uso está contraindicado en los CBC de tipo infiltrativo, en los pigmentados y en los recidivantes.⁸

Tanto en el tratamiento con IMQ como en la TFD, se aconseja preparar el área para permitir un acceso óptimo al tejido tumoral y maximizar la absorción del fármaco. El tipo de preparación depende de la tumoración y de su localización, pero conlleva la eliminación de la capa superficial de la lesión.

Hasta la fecha el quimioterápico tópico más comúnmente estudiado ha sido el 5-FU tópico. Es un antineoplásico que bloquea la síntesis del ADN por inhibición de la enzima timidilato sintetasa, aprobado para el tratamiento del CBC superficial, de pequeño tamaño, localizado en zonas de bajo riesgo o en pacientes que no puedan recibir tratamientos quirúrgicos. Se aplica en forma tópica sobre la lesión, a la concentración del 5 % dos veces al día, 5 veces por semana durante 4 a 6 semanas, con una tasa aproximada de curación del 93 %.⁶ Es importante señalar como desventaja la presencia de una reacción inflamatoria local en forma de eritema intenso sobre la lesión hasta la ulceración, que reepitelizará en los 10 días subsiguientes. No se recomienda su uso en la región periocular, por la proximidad de la mucosa.

El IFN forma parte de las quimioterapias intralesionales o perilesionales actualmente empleadas en el manejo del CBC. Este medicamento estimula los macrófagos, las células natural killer y la citotoxicidad mediada por linfocitos, que genera una respuesta inmune antitumoral. Ha sido propuesto como una opción no quirúrgica en CBC perioculares, de forma aislada o como complemento de la cirugía. El tratamiento local con interferón alfa-2b se ha utilizado para CBC de bajo riesgo. La dosis óptima es de 1,5 millones de unidades internacionales, 3 veces por semana, durante 3 semanas. Se logra una respuesta completa en el 80-83 % de los tumores pequeños superficiales y nodulares. El periodo de tratamiento es variable en dependencia del esquema de tratamiento escogido.¹⁵ La combinación de los IFNs alfa2b y gamma (HeberPAG) ha mostrado también excelentes resultados en pacientes con carcinomas basocelulares y espinocelulares avanzados.¹⁶

El HeberPAG tiene sus ventajas debido a la actividad inmunomoduladora y a su potente efecto antiproliferativo, que logra una respuesta clínica más rápida y prolongada que los IFNs por separado. El tumor desaparece o se reduce, sin necesidad de reconstrucción palpebral, con un aspecto cosmético y funcional favorable. Se ha empleado de forma segura en Cuba, a través de ensayos clínicos diseñados por el Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología (CIGB) de La Habana, mediante inyección intratumoral y/o perilesional, en pacientes con CBC de cualquier tamaño, localización y subtipo clínico e histológico.^{16,17,18,19,20}

Esta opción, puede ofrecer ventajas sobre las técnicas tradicionales en el tratamiento de CBC, en particular en pacientes no candidatos a cirugía, debido a una enfermedad debilitante, o cuando la cirugía podría resultar desfigurante.¹⁶ Se aplica un régimen de 3 inyecciones a la semana, durante 3 semanas. Las desventajas de este tratamiento serían los moderados porcentajes de curación, la necesidad de múltiples inyecciones intralesionales, que pueden causar síntomas parecidos a la gripe.¹⁹

Es una técnica clásica que se utilizó como primera línea de tratamiento del CBC hace algunas décadas. Se describen varias desventajas: falta de verificación histológica, tratamiento prolongado que requiere de muchas visitas, resultado cosmético que tiende a empeorar con el tiempo (atrofia cutánea y telangiectasias) y riesgo de nuevos CBC radioinducidos. En las últimas guías de la National Comprehensive Cancer Network (NCCN)⁵ su uso actual fue un tema de controversia. Esta técnica está indicada especialmente en tumores en zona de alto y mediano riesgo, mayores de 15 y 20 mm, respectivamente. Su principal inconveniente es la falta de control de los márgenes. Algunas revisiones ofrecen a los 5 años unos porcentajes de curación del 91,3 % en los CBC primarios y del 90,2 % en los recurrentes.²¹ Por tanto, es una opción de tratamiento efectiva para pacientes no candidatos a tratamiento quirúrgico, mayores de 60 años (debido a probables secuelas a largo plazo) en tumores primarios o recurrentes, después de un tratamiento quirúrgico, como terapia adyuvante o cuando se informa de invasión perineural. Está contraindicado en pacientes que posean condiciones genéticas que predispongan a tumores cutáneos (xeroderma pigmentoso, síndrome del nevo basocelular) o enfermedades del tejido conectivo (esclerodermia).⁵

La ablación producida por un láser de dióxido de carbono (CO2) es un método que permite la destrucción del tumor. Es recomendado para los CBC de gran tamaño o múltiples CBC de bajo riesgo.¹⁹ Si se realiza curetaje previo a la vaporización de la lesión, mejoran los resultados.

En un estudio sobre el tratamiento con láser CO2 ablativo en CBC y su control histopatológico se reportó muy buen resultado para los CBC superficiales; sin embargo, para los CBC nodulares o infiltrantes no se recomienda este tipo de tratamiento.⁹

• Colgajo de Mustardé: Es el método más conocido para la reconstrucción del párpado inferior, debido a que es una técnica simple, que logra buenos resultados, tanto en defectos parciales como en defectos totales del párpado inferior.

• Consiste en hacer un amplio colgajo de avance y rotación de la mejilla, que se diseña de manera triangular y se traslada hasta el defecto del párpado inferior. Algunas veces se puede asociar a un injerto condromucoso del tabique nasal. Sin embargo, es una cirugía bastante amplia que algunas veces requiere anestesia general y que, como secuela, puede dejar ectropión, epífora y afectación de la rama frontal del nervio facial.⁴

• Colgajo de Tenzel: Es un colgajo de avance semicircular, excelente opción en la reparación de defectos de espesor completo del párpado, que pueden ser centrales, mediales o laterales. Se utiliza cuando está comprometida entre 33 y 75 % de la longitud horizontal del párpado inferior, o de 30 a 60 % de la longitud horizontal del párpado superior.⁴

• Se prefiere esta técnica cuando se dispone de segmentos del párpado adyacentes a ambos lados del defecto, de espesor completo, que sean laxos y tengan disponibilidad de piel del canto lateral. También es una mejor opción que los injertos cuando hay antecedentes de irradiación o quemadura, pues como es un colgajo provee su propia irrigación sanguínea.

• Se debe practicar una cantotomía lateral (línea arqueada semicircular superior de 20 mm aproximadamente) debajo del colgajo y se secciona la rama inferior del tendón cantal lateral para movilizar completamente el segmento inferior lateral del párpado. El colgajo se diseca totalmente y se avanza medialmente, de tal forma que el tejido lateral del párpado se avanza hasta el borde medial del defecto. Posteriormente, debe hacerse una fijación cantal lateral, lo cual evita la caída del párpado. Las complicaciones del colgajo de Tenzel incluyen escotaduras del párpado, ectropión, pliegues cantales laterales, deformidades en trap-door y simbléfaron. En Cuba existe mucha experiencia en el uso de esta técnica. Diversas publicaciones al respecto confirman la obtención de excelentes resultados estéticos y funcionales.^29,30

• Colgajo tarso-conjuntival de Hughes: Es un colgajo de tarso autógeno, irrigado y revestido con la conjuntiva, de elección para defectos de espesor completo que implique entre 66 y 100 % de la extensión horizontal del párpado inferior, que proporciona un reemplazo ideal de la lamela posterior.⁴

Para la reconstrucción del párpado superior se han descrito las mismas técnicas reconstructivas que en el párpado inferior, y se agrega una técnica quirúrgica usada para defectos de mayor tamaño.⁴

• Colgajo de Cutler Beard: Es la mejor opción para la reconstrucción de defectos mayores del párpado superior y consiste en un colgajo de piel, músculo y conjuntiva, que se avanza desde el párpado inferior hasta el párpado superior, por lo cual el ojo queda cerrado al menos cuatro a seis semanas, hasta que se separa para la evaluación corneal. Dado que no es posible la reconstrucción de la lamela posterior mediante esta técnica quirúrgica, la inestabilidad del margen palpebral es uno de los efectos secundarios frecuentes de esta cirugía.¹²

• Colgajo de doble avance en la zona supraciliar: se trata de colgajos unipediculados bilaterales, técnica también conocida como cierre en H o H plastia. Consiste en practicar dos incisiones opuestas al defecto, con lo cual se forman dos colgajos que se aproximan entre sí para cubrir el defecto, formando una H. Esta técnica se puede utilizar en defectos paramediales de la zona frontal y la ciliar.⁴

Es de suma importancia asegurar un anclaje rígido del canto, que provea una adecuada tensión horizontal, para lograr mantener la integridad, la estabilidad, la posición y la función de los párpados, y así evitar la exposición de la córnea. Dos excelentes opciones para la reconstrucción del canto interno son los injertos cutáneos y los colgajos de Rigel.⁴

• Injertos de piel: Son una opción frecuentemente utilizada. Cuando se eligen como técnica reconstructiva, la mayor similitud en el color la ofrece un injerto de la región preauricular.

• Colgajo de Rigel: Es un colgajo de transposición y rotación tomado de la línea medial frontal, también llamado colgajo glabelar, que debe trasladarse para cubrir el defecto del canto interno. Una posible secuela que debe tenerse en cuenta es el crecimiento de cejas en esta región si el colgajo es tomado de muy arriba.²⁶

• Algunos autores recomiendan usar un tubo de silicona para reemplazar el canalículo cuando se comprometa durante la resección tumoral. También, refieren el uso de técnicas combinadas de granulación de parte de la herida, más colgajos de espesor completo para la reconstrucción del canto interno.²⁷ Un injerto perióstico es una excelente opción en la reconstrucción del canto interno para fijar la lamela posterior del párpado (tarso y conjuntiva), recrear los ligamentos del canto o soportar un colgajo superpuesto. Si no se cuenta con el periostio porque se ha removido durante la resección tumoral, puede optarse por una pequeña placa de titanio o un dispositivo de anclaje, fijados con sutura.

Para las intervenciones quirúrgicas de esta área debe tenerse amplio conocimiento del recorrido de las ramas del nervio facial para evitar daños accidentales de estas estructuras, lo cual podría resultar en déficits funcionales y estéticos. En dependencia de la extensión del defecto y su complejidad, se debe escoger la técnica de reconstrucción más adecuada, que puede incluir:

• Cierre primario: Es el método de reconstrucción más adecuado, simple y con menos complicaciones en casos de pequeños defectos.³⁰

• Colgajo romboidal: Esta técnica consiste en la escisión del defecto en forma de rombo. Produce deformidades mínimas en las estructuras anatómicas adyacentes y, además, provee una piel similar para la reconstrucción del defecto.^26,28

• Colgajos de Fricke: Se diseña en la piel de la región frontal o temporal y se rota medialmente para cubrir defectos del canto lateral. Se sugiere como precaución no mover la ceja lateralmente o la línea de implantación anterior del cabello.

• Colgajo de Tulip: Es un colgajo axial bilobulado, que incluye la arteria temporal superficial en la frente y que debe trasladarse como un colgajo en isla hasta el canto externo.⁴

• Defectos de espesor completo: cuando se pierde todo el espesor de la piel en el canto lateral, suelen también perderse estructuras adyacentes como los párpados.

• Para reemplazar estas estructuras se cuenta con materiales autógenos, como injertos o colgajos tarsales, mucosa del paladar duro y tendón del palmar largo, entre otros, además de esclerótica de cadáver, fascia o piel artificial de animal o de cadáver. En otros casos, para la reconstrucción de defectos muy complejos del canto lateral puede requerirse una combinación de varias técnicas (Fig. 1 y 2).