SUP. GLAUCOMA

Tabla de contenidos

Editorial

Realidad y retos en el glaucoma

Las ciencias médicas han experimentado un desarrollo indetenible en las últimas décadas, en gran medida gracias al vertiginoso progreso tecnológico. La Oftalmología, dentro de ellas, posiblemente sea una de las ramas que mayor beneficio ha obtenido, y ha logrado mejoras trascendentes en diagnóstico y tratamiento.

En el caso específico del glaucoma, la introducción tecnológica ha permitido optimizar el diagnóstico y seguimiento de los pacientes; esto permite el monitoreo de los cambios y se ha convertido en un elemento clave. Además, la posibilidad de cuantificar estructuras abre los caminos que parecen interminables y que quizás, ayuden a desentrañar los misterios que hasta hoy rodean a muchos aspectos de su patogenia.

No obstante, el equipamiento continúa en ocasiones inaccesible por los precios elevados con que se comercializa, además de requerir mejoras constantes de software o en casos peores, la sustitución por equipos de generaciones más avanzadas. Así mismo la investigación y ejecución de proyectos necesitan cuantiosas sumas de dinero y recursos que les son vedados a pequeñas empresas o determinadas instituciones. Esta situación dicta tendencias y cambia conceptos que direccionan nuestro quehacer y nos convierten cada día, más dependientes de la tecnología. En este contexto, países como Cuba hacen esfuerzos gigantescos para lograr que el acceso y la disponibilidad lleguen a cada ciudadano por igual, y luchan contra fenómenos como los ya descritos en un mundo cada vez más globalizado y dependiente.

Por otro lado el volumen de la información científica que se publica es enorme, esto obliga a realizar esfuerzos cada vez mayores en aras de la actualización científica. En el glaucoma aún son muchos los temas que continúan desconocidos. Nos contentamos con aproximarnos a la lectura de la presión intraocular, tratar los efectos y no las reales causas de la enfermedad, y pensar en regenerar la malla trabecular cuando ni siquiera sabemos por qué se daña o pierde su vitalidad. Demasiadas lagunas en el conocimiento como para creer que hacemos lo correcto.

Se impone definitivamente revisar a profundidad nuestros estudios y desarrollar líneas investigativas que incluyan varias instituciones. No podemos gozar con publicaciones que se aparten de nuestra política de atención social y que deben beneficiarse de ella a plenitud. Es necesaria la unión de nuestros mejores profesionales e instituciones, e incluir otras ramas de las ciencias médicas, para obtener investigaciones de gran magnitud y elevada calidad científica.

La conformación de este número, pretende mostrar el quehacer de nuestros profesionales, sin olvidar que el examen clínico constituye la base de las ciencias médicas, colmado de interrogantes en el tema del glaucoma. Por esto se hace muy importante que se analice cada factor, tendencia y posible aporte. Además partir de diseños científicos de calidad que logren el descubrimiento de nuestras propias particularidades en este tema que puede llegar a convertirse en un verdadero azote en un futuro cercano.

Ibrain Piloto Díaz
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Investigaciones

Estudio de la efectividad de la iridoplastia periférica con Nd YAG láser doblado mediante imágenes de Scheimpflug y gonioscopiaObjetivo: evaluar la efectividad de la iridoplastia periférica con Nd YAG láser doblado mediante imágenes de Scheimpflug y gonioscopia.
Métodos: estudio longitudinal descriptivo prospectivo en 40 ojos (23 pacientes) con cierre angular residual (grado 0-2 según Shaffer) por bloqueo pupilar (n=30) o por síndrome de iris plateau (n=10). La presión intraocular, gonioscopia e imágenes de Scheimpflug (Oculus Pentacam) fueron obtenidas antes de la cirugía y 1 semana después, y luego comparadas.
Resultados: 70 % de los ojos con bloqueo pupilar (p=0,00) y 100 % con iris plateau mostraron gonioscópicamente ángulos grado 2-3 (según Shaffer) en el posoperatorio. Las imágenes de Scheimpflug no evidenciaron modificación de la abertura angular posquirúrgica (p=0,696, p=0,572, bloqueo pupilar; p=0,053, p=0,113, iris plateau). El volumen medio de la cámara anterior (p=0,001 y p=0,008) y el diámetro pupilar (p=0,002, bloqueo pupilar) se incrementaron significativamente. Se obtuvo una reducción posoperatoria de la presión intraocular de 2,4 mmHg (p=0,004, bloqueo pupilar) y 3,6 mmHg (p=0,011, iris plateau). Las complicaciones fueron mínimas y fueron resueltas con tratamiento tópico.
Conclusiones: la iridoplastia con Nd YAG láser es efectiva y segura. Las imágenes de Scheimpflug no son útiles para adquirir mensuraciones precisas de la amplitud del ángulo camerular.
Liamet Fernández Argones, Francis Yalile Cárdenas Pérez, Ibraín Piloto Díaz, Jacqueline Fernández Hernández, Carmen María Padilla González, Isabel Obret Mendive
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Microscopia confocal de barrido láser y su relación con la morfología de la bula de filtraciónObjetivo: describir los hallazgos de la microscopia confocal de barrido láser y su relación con la morfología de la bula de filtración.
Métodos: estudio observacional descriptivo de corte transversal en 100 ojos. Se les realizó microscopia confocal de barrido láser con el HRT II y el módulo corneal de Rostock. Se aplicó la prueba de significación estadística de Mc. Nemar para una p=0,05.
Resultados: predominó el grupo entre 61 y 80 años de edad (55,8 %) y el color de la piel blanca (46,8 %). En el grupo de descenso de la presión intraocular en más del 30 % se ubicó la mayor cantidad de bulas de todos los tamaños. Las bulas de mediano tamaño fueron las que más disminuyeron las cifras de presión intraocular, con 24 ojos (55,8 %, p=0,00), seguidas por las de pequeño tamaño (p=0,14). Las bulas de filtración aplanadas fueron las más frecuentes en 55 % de los casos (p=0,00), y 67,4 % de estas se ubicaron en el grupo de descenso de presión intraocular de más de 30 % (p=0,01). Las bulas medianas presentaron la mayor cantidad de estroma en malla porosa (60 %) y de microquistes epiteliales (56 %) p=0,00.
Conclusiones: la configuración aplanada y el tamaño mediano de la bula de filtración se relacionaron con la presencia de variables histológicas que infieren buen funcionamiento de la bula (microquistes epiteliales y estroma en malla porosa). También se relacionaron con un mayor descenso de la presión intraocular.
María Teresa Ferrer Guerra, Yuderkys Díaz Águila, Liamet Fernández Argones, Ibraín Piloto Díaz, Marerneda Domínguez Randulfe, Isabel Obret Mendive
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Características estructurales del disco óptico y la capa de fibras neurorretinianas mediante tomografía confocal láser en la sospecha de cierre angular primarioObjetivo: evaluar las características del disco óptico y la capa de fibras neurorretinianas en la sospecha de cierre angular primario, el desempeño de las funciones discriminantes y la influencia del tamaño del disco en estos.
Métodos: estudio de serie de casos de corte transversal en 47 ojos (30 pacientes) con sospecha de cierre angular primario. Se utilizó el tomógrafo confocal de barrido láser (HRT 3, Heidelberg Engineering, Alemania). Para el análisis de la influencia del tamaño del disco se consideraron tres grupos: área de disco menor de 1,6 mm2, entre 1,6 y 2 mm2 y mayor de 2,0 mm2.
Resultados: el área de disco se relacionó positivamente con el área de copa, área de anillo, volumen de copa, área de sección transversal de la capa de fibras neurorretinianas y tamaño de copa (p=0,023, p=0,009, p=0,022, p=0,026, p=0,020 respectivamente) y negativamente con la curvatura horizontal de la capa de fibras neurorretinianas (p=0,019). Hubo una relación significativa con la variación de la altura del contorno (p=0,008), fundamentalmente a expensas de las diferencias de los discos pequeños con los medianos. Para las funciones MRA, GPS y FSM el mejor desempeño fue en el disco pequeño (aproximandamente 92 % de concordancia con el disco sano en cada una). La función RB mostró la mayor coincidencia (100, 96 y 100 %; según grupos de área de disco), mientras el GPS, la menor (92, 72 y 55,6 % respectivamente).
Conclusiones: el área de disco se relaciona con el área de copa, área de anillo, volumen de copa, área de sección transversal y curvatura horizontal de la capa de fibras neurorretinianas, tamaño de copa y variación de altura del contorno. Las funciones MRA, GPS y FSM identifican el disco sano con mayor certeza cuando es pequeño. La función RB se desempeña mejor mientras el GPS peor, independientemente del valor de área de disco.
Liamet Fernández Argones, Francisco Fumero González, Carmen María Padilla González, Ibraín Piloto Díaz, Ana Iris Carcaset Chamizo
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Evaluación del espesor corneal central y su influencia en la presión intraocular en pacientes del Hospital "Dr. Miguel Enríquez"Objetivo: evaluar el espesor corneal central en sujetos sanos, hipertensos oculares, sospechosos de glaucoma y glaucomatosos, y su influencia en la presión intraocular.
Métodos: se realizó un estudio descriptivo y transversal que incluyó 708 ojos de 356 sujetos que acudieron al servicio de oftalmología del Hospital Universitario "Dr. Miguel Enríquez" entre enero y diciembre de 2010. A los pacientes se les midió el espesor corneal central con paquimetría ultrasónica (paquímetro US 4000). El resto de la información se obtuvo a partir de las historias clínicas de los pacientes.
Resultados: Los hipertensos oculares presentaron córneas gruesas (p=0,07); el mayor número de casos que tenían diagnóstico de sospecha de glaucoma y de glaucoma primario de ángulo abierto presentaron un grosor corneal delgado (p=0,62 y p=0,08 respectivamente). Si no se hubiese tenido en cuenta el factor de corrección para evaluar la presión intraocular se encontraría 48,1 % de los glaucomatosos y 31,5 % de los hipertensos oculares con diagnóstico inadecuado (p<0,0001).
Conclusiones: Los hipertensos oculares, en su mayoría, presentaron córneas gruesas; sin embargo, el mayor número de casos que tenían diagnóstico de sospecha glaucoma y de glaucoma primario de ángulo abierto presentaron un grosor corneal más delgado. Tener en cuenta el factor de corrección en la evaluación de la PIO disminuye el error diagnóstico.
María Teresa Arrronte Alarcón, Víctor Manuel Delgado Márquez, Jeannette Rodríguez Vázquez, Taymi Rodríguez Ramírez, Yanileidy González Blanco, Bárbara Padilla Docal
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Revisiones

Revisión por aguja de la bula de filtración, una alternativa terapéutica en pacientes trabeculectomizadosLa trabeculectomía es generalmente un procedimiento exitoso para reducir la presión intraocular en pacientes con glaucoma. Sin embargo, el fallo de la ampolla de filtración puede ocurrir y provocar un incremento de la presión intraocular. Esto conllevaría a una intervención médica o quirúrgica adicional. Se realiza una revisión bibliográfica sobre la cistitomía transconjuntival, asociada al uso de antimetabolitos (mitomicina C o 5-fluorouracilo) o no. Se demuestra que es mínimamente invasiva, con escasas complicaciones y que constituye un método eficaz, fácil y barato para restablecer el drenaje acuoso y disminuir la presión intraocular.
Elizabeth Arzuaga Hernández, Francisco Fumero González, Sahiris González Piloto, Maikel Batista Peña
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Consideraciones generales en el hipema secundario a trauma ocular a globo ocular cerradoEl hipema, consecuencia común del trauma ocular, es considerado una emergencia diagnóstica y terapéutica por las lesiones oculares que determinan su aparición y las complicaciones que puede originar. Sin embargo, su tratamiento continúa siendo un desafío donde aún no existe un consenso unánime. En esta investigación se profundiza en cuestiones que han resultado polémicas como la hospitalización, uso de midriáticos, parches oculares, fibrinolíticos, esteroides sistémicos, inhibidores del ácido aminocaproico, cirugía precoz, entre otros.
Liamet Fernández Argones, José Guillermo Martínez Urbay, Diana Teresa Rodríguez González, Ibraín Piloto Díaz, Yuderkys Díaz Águila, Germán Antonio Álvarez Cisneros
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Aplicaciones del SL-OCT en el glaucomaSe realizó una búsqueda de información actualizada relacionada con el uso y los principios de funcionamiento de la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior. Se hizo referencia a los distintos tomógrafos que hoy existen en el mundo, enfatizando en el SL-OCT HEIDELBERG ENGINEERING, con la intención de demostrar su importancia y utilidad en el manejo del glaucoma. Se compara con la biomicroscopia ultrasónica en cuanto a las principales ventajas y desventajas de estos equipos.
Yuderkys Díaz Águila, Germán Álvarez Cisneros, María Teresa Ferrer Guerra, Isabel Obret Mendive, Liamet Fernández Argones, Ibraín Piloto Díaz
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Consideraciones terapéuticas en el cierre angular primarioLas opciones de tratamiento en el cierre angular incluyen medicamentos hipotensores oculares, cirugía láser (iridotomía, gonioplastia) y la cirugía incisional (filtrante, remoción del cristalino), en dependencia de la forma clínica de presentación. Dentro de estas, la medicación sistémica, gonioplastia láser, indentación corneal y paracentesis de la cámara anterior han sido efectivas en el control urgente de la presión intraocular. El tratamiento definitivo es la iridotomía periférica, que previene la crisis aguda, pero no la progresión al glaucoma. Posterior al ataque agudo, la cirugía filtrante se relaciona con una mayor probabilidad de complicaciones quirúrgicas y fallo posoperatorio en el control de la presión intraocular. Por otra parte, la facoemulsificación ha mostrado resultados favorables al aumentar la amplitud angular, eliminar el bloqueo pupilar y disminuir la presión intraocular.
Liamet Fernández Argones, Ibraín Piloto Díaz, Yuderkys Díaz Águila, Isabel Obret Mendive, María Teresa Ferrer Guerra, Germán Álvarez Cisneros
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Blebitis y endoftalmitis posterior a la cirugía filtrante del glaucomaLas infecciones relacionadas con la cirugía filtrante del glaucoma son graves, de difícil pronóstico visual y se consideran una complicación después de esta cirugía. Se realizó una revisión bibliográfica actualizada con el objetivo de describir los principales factores de riesgos, gérmenes causales, cuadro clínico, conducta terapéutica y pronóstico de la blebitis y endoftalmitis asociada a la cirugía filtrante del glaucoma. El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado de las blebitis previenen la aparición de endoftalmitis y la consecuente pérdida visual.
Meisy Ramos López, Juan Raúl Hernández Silva, Ibraín Piloto Díaz, Liamet Fernández Argones, Heidy Hernández Ramos
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Beneficios del sistema Scheimpflug en glaucomaEntre los medios diagnósticos que más se han difundido en los últimos años se encuentran los basados en las imágenes de Scheimpflug, como el Pentacam de Oculus Wetzlar de Alemania. Entre sus modelos de evaluación contiene la realización de la paquimetría central y curvatura corneal, así como fórmulas de corrección de la presión intraocular. Permite la medición de la amplitud angular y de la profundidad y volumen de la cámara anterior. Las publicaciones validan la alta reproducibilidad de sus mensuraciones por lo que se ha hecho útil en la evaluación del glaucoma.
Marerneda Domínguez Randulfe, Liamet Fernández Argones, Maritza Miqueli Rodríguez, Ibraín Piloto Díaz, Francisco Fumero González, María Teresa Ferrer Guerra
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Fisiología trabecular y glaucoma de ángulo abiertoEl glaucoma constituye una de las enfermedades oculares más frecuentes en el mundo. Su etiología es variada, pero el problema radica generalmente en la evacuación del humor acuoso a nivel de la red trabecular y del canal de Schlemm. Se realizó una revisión bibliográfica sobre los principales mecanismos envueltos en la función trabecular: capacidad fagocítica de las células trabeculares, regulación de la composición de la matriz extracelular, contracción-relajación de las células trabeculares y los cambios en su volumen y forma. Un mayor conocimiento de la fisiología trabecular y su relación con la fisiopatología del glaucoma permitirá un mejor manejo de la enfermedad, así como el desarrollo de nuevos fármacos que tengan como diana la vía trabecular de manera selectiva y que permitan evitar los efectos secundarios relacionados con el empleo de medicamentos poco específicos.
Yoanner Martín Perera, Ibraín Piloto Díaz, Germán Álvarez Cisneros, Francisco Fumero González, Darlen Rodríguez Rivero, Lizet Sánchez Acosta
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Presentación de casos

Revisión con agujas y uso de mitomicina C en bulas de filtración encapsuladasLa trabeculectomía es uno de los tratamientos de elección en los pacientes con glaucoma. La causa más común de fallo de esta cirugía en su primer trimestre es la bula de filtración encapsulada. Usualmente es resultado de la proliferación fibrótica subconjuntival que lleva a fallo de la bula, como por ejemplo en los glaucomas traumáticos. La revisión con agujas y la mitomicina C constituyen una opción efectiva y relativamente segura para restaurar la función de la cirugía de filtración. Se presenta un paciente donde se restableció el flujo de humor acuso con este proceder.
Francisco Fumero González, Malvys Vidal Castillo, Liamet Fernández Argones, Ibraín Piloto Díaz, Isabel Obret Mendive, Eneida Pérez Candelaria
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Síndrome de Axenfeld-Rieger con glaucoma asociadoSe describen dos casos clínicos con síndrome de Axenfeld-Rieger y glaucoma bilateral. El primer caso representa una paciente femenina con corectopia, embriotoxon posterior, atrofia del estroma anterior del iris, adherencias iridocorneales y glaucoma bilateral; por lo que se decide realizar trabéculo-trabeculectomía en ambos ojos y mantuvo cifras de tensión intraocular dentro de límites normales al año de evolución. El segundo caso se trata de un paciente masculino con escleras azules, microcórnea, embriotoxon posterior, aniridia parcial, atrofia sectorial del iris y glaucoma bilateral; por lo que se realizó trabéculo-trabeculectomía de ambos ojos con descompensación posterior del ojo izquierdo. Se inició el tratamiento médico sin buenos resultados y se reintervino el ojo izquierdo, se descompensó dos meses después de la cirugía. Actualmente se encuentra compensado con tratamiento médico.
Yanileidy Blanco González, Teresita de Jesús Méndez Sánchez, Liamet Fernández Argones, Daniel López Felipe, Ibraín Piloto Díaz, Lourdes Rita Hernández Santos
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Quiste retroiridiano versus cierre angular primario y utilidad diagnóstica de la tomografía de coherencia óptica de segmento anteriorSe presenta un caso donde el uso habitual del Slit Lamp OCT Heidelberg Engineering, permitió el diagnóstico imagenológico y diferencial en un paciente con quiste retroiridiano en un ojo y glaucoma por cierre angular primario más catarata en ambos. Se le realizó iridotomías láser, facoemulsificación y evolucionó favorablemente. Se revisó la bibliografía internacional y se comentó sus principales características.
Germán Antonio Álvarez Cisneros, Yuderkis Díaz Águila, Liamet Fernández Argones, Ibraín Piloto Díaz, Milagros Danieyis Dorrego Oduardo
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Escape tardío de la bula de filtración a propósito de un casoPaciente masculino de 48 años, de color de la piel mestizo, al que se le realizó trabeculectomía con antimetabolito en su ojo derecho con daño glaucomatoso avanzado y atrofia óptica glaucomatosa en su ojo izquierdo. Tres años después acude a consulta de seguimiento con escape tardío de la ampolla de filtración, perforación escleral y ligera hipotonía ocular. Surge la disyuntiva entre realizar recubrimiento de la ampolla con trasplante conjuntival autólogo, con el riesgo de elevación posterior de la presión intraocular por encima de su valor meta, y no practicar tratamiento quirúrgico con elevada posibilidad de endoftalmitis. Se realizó el proceder y en el seguimiento se constató un injerto conjuntival bien adaptado y vascularizado, con presión intraocular inferior a 15 mmHg en cada consulta y no progresión del daño glaucomatoso.
Yuderkys Díaz Águila, María Teresa Ferrer Guerra, Isabel Obret Mendive, Liamet Fernández Argones, Ibraín Piloto Díaz
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